Surat Keterangan Tidak Mampu

2

Click here to load reader

description

Surat Keterangan Tidak Mampu

Transcript of Surat Keterangan Tidak Mampu

Page 1: Surat Keterangan Tidak Mampu

PEMERINTAH KOTA KEDIRI

KECAMATAN MOJOROTO

KELURAHAN SUKORAME

Jl. Veteran No. 72 Telp. (0354) 779346

KEDIRIKode Pos 64114

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU NO. 478/ /419.72.09/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa/Kelurahan Sukorame Kecamatan Mojoroto Kota Kediri menerangkan dengan sesungguhnya Kepada siswa SMK PGRI 2 KEDIRI.

A. IDENTITAS DIRI1. Nama siswa (lengkap) :TRI OVTAPIYASAKTI 2. Tempat dan tanggal Lahir : Kediri, 1 Oktober 1994 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Agama : Islam 5. Alamat Rumah : Jalan Mastrip No. 93

Lengkap DSN Waung Ds.Kel. Sukorame RT 29 RW. 09 Gg. IV No. 93 Kec. MOJOROTO Kota/Kab. KEDIRI

6. Anak ke : 3 7. Jumlah Saudara : 2

B. IDENTITAS ORANG TUA/WALI MURID1. Nama Orangtua Kandung

a. Ayah : SUGITO Pekerjaan ( Sebenarnya ) : TUKANG BECAKAlamat : Jl. Mastrip Gg. IV RT 29 RW. 09 No.TELP/HP : -

b. Ibu : SRI HARTATIKPekerjaan ( Sebenarnya ) : BURUH TANI Alamat : Jl. Mastrip Gg. IV RT 29 RW. 09 No.TELP/HP :

2. Nama Wali 1) Pekerjaan (Sebenarnya) : Alamat : No.TELP/HP :

Hubungan Keluarga antara Wali dengan siswa 2) : --C. Keperluan Surat Keterangan in idigunakan untuk keperluan persyaratan pengajuan/permohonan

Bantuan Khusus Siswa Miskin (BKSM) siswa SMK PGRI 2 KEDIRI.Demikian Surat Keterangan ini digunakan untuk sebagaimana mestinya.

Kediri, 29 Juli 2012 PEMOHON, Kepala Desa

SUGITO ______________

Page 2: Surat Keterangan Tidak Mampu