Surat Keterangan Tidak Mampu
Click here to load reader
-
Upload
rafi-barca -
Category
Documents
-
view
100 -
download
6
description
Transcript of Surat Keterangan Tidak Mampu
PEMERINTAH KOTA KEDIRI
KECAMATAN MOJOROTO
KELURAHAN SUKORAME
Jl. Veteran No. 72 Telp. (0354) 779346
KEDIRIKode Pos 64114
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU NO. 478/ /419.72.09/2012
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa/Kelurahan Sukorame Kecamatan Mojoroto Kota Kediri menerangkan dengan sesungguhnya Kepada siswa SMK PGRI 2 KEDIRI.
A. IDENTITAS DIRI1. Nama siswa (lengkap) :TRI OVTAPIYASAKTI 2. Tempat dan tanggal Lahir : Kediri, 1 Oktober 1994 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Agama : Islam 5. Alamat Rumah : Jalan Mastrip No. 93
Lengkap DSN Waung Ds.Kel. Sukorame RT 29 RW. 09 Gg. IV No. 93 Kec. MOJOROTO Kota/Kab. KEDIRI
6. Anak ke : 3 7. Jumlah Saudara : 2
B. IDENTITAS ORANG TUA/WALI MURID1. Nama Orangtua Kandung
a. Ayah : SUGITO Pekerjaan ( Sebenarnya ) : TUKANG BECAKAlamat : Jl. Mastrip Gg. IV RT 29 RW. 09 No.TELP/HP : -
b. Ibu : SRI HARTATIKPekerjaan ( Sebenarnya ) : BURUH TANI Alamat : Jl. Mastrip Gg. IV RT 29 RW. 09 No.TELP/HP :
2. Nama Wali 1) Pekerjaan (Sebenarnya) : Alamat : No.TELP/HP :
Hubungan Keluarga antara Wali dengan siswa 2) : --C. Keperluan Surat Keterangan in idigunakan untuk keperluan persyaratan pengajuan/permohonan
Bantuan Khusus Siswa Miskin (BKSM) siswa SMK PGRI 2 KEDIRI.Demikian Surat Keterangan ini digunakan untuk sebagaimana mestinya.
Kediri, 29 Juli 2012 PEMOHON, Kepala Desa
SUGITO ______________