PEMERINTAHAN KABUPATEN TASIKMALAYA KECAMATAN SINGAPARNA

KEPALA DESA CIKADONGDONGJalan Praja No. 39 Tlp. (0265) TASIKMALAYA Kode Pos 46418

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU Nomor : 410/009/I/Desa

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cikadongdong Kecamatan Singaparna Kabupaten Tasikmalaya. Menerangkan bahwa :

Nama Tempat/Tgl. Lahir Pekerjaan Agama Alamat

: TINO ABDUL RACHMAN : Tasikmalaya, 01-09-1982 : Buruh : Islam : Kp. Cipager RT. 004 RW. 008 Desa Cikadongdong Kec. Singaparna Kab. Tasikmalaya

Adalah benar keluarga tersebut di atas penduduk yang berdomisili di wilayah kami dan menetap di alamat tersebut. Sepengerahuan kami dan menurut surat pengantar dari Pengurus RT dan RW setempat serta tercatat di buku register Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PKMS) yang ada pada kami, bahwa keluarga tersebut di atas benar-benar termasuk keluarga tidak mampu yang membutuhkan bantuan/uluran tagnan dari pihak lain (masuk kedalam data Pengajuan Pendataan Jamkesda). Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan : Permohonan Keringanan/Pembebasan Biaya perawatan dan pengobatan selama di Rumah Sakit Umum Tasikmalaya. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, semoga pihak-pihak yang terkait mengetahui dan maklum adanya. Atas perhatian dan kerjasamanya kami haturkan terima kasih. Dibuat di Pada Tanggal : CIKADONGDONG : 21 Januari 2011