Surat Keterangan Status Anak Buat Akta Kelahiran

2
PEMERINTAHKABUPATEN PIDIE KEUCHIK GAMPONG MESJID BAMBONG KECAMATAN DELIMA Jl. Sanggeu-Reubee, Gampong Mesjid Bambong Kec. Delima Kode pos 24162 SURAT KETERANGAN STATUS ANAK Nomor: 078/MS.BB/2013 Keuchik Gampong Mesjid Bambong Kecamatan Delima Kabupaten Pidie, dengan ini menerangkan bahwa: Nama : Muhammad Zarimi Tempat/Tgl lahir : Mesjid Bambong 21 Agustus 1981 Agama : Islam Pekerjaan : Sopir Alamat : Gampong Mesjid Bambong Kec. Delima Kab. Pidie Benar yang tersebut namanya di atas adalah penduduk Gampong Mesjid Bambong Kecamatan Delima Kabupaten Pidie dan benar dianya adalah anak kandung ke-2 dari pasangan suami istri yang tersebut di bawah ini yang menikah pada tanggal 4 Juni 1977 di Gampong Mesjid Bambong. Suami Nama : Abdul Hamid Gade Tempat/Tgl lahir : Mesjid Bambong, 24 Mai 1950 Agama : Islam Pekerjaan : Petani/Pekebun Alamat : Gampong Mesjid Bambong Kec. Delima Kab. Pidie

Transcript of Surat Keterangan Status Anak Buat Akta Kelahiran

Page 1: Surat Keterangan Status Anak Buat Akta Kelahiran

PEMERINTAHKABUPATEN PIDIE

KEUCHIK GAMPONG MESJID BAMBONG

KECAMATAN DELIMA

Jl. Sanggeu-Reubee, Gampong Mesjid Bambong Kec. Delima Kode pos 24162

SURAT KETERANGAN STATUS ANAK

Nomor: 078/MS.BB/2013

Keuchik Gampong Mesjid Bambong Kecamatan Delima Kabupaten Pidie, dengan ini

menerangkan bahwa:

Nama : Muhammad Zarimi

Tempat/Tgl lahir : Mesjid Bambong 21 Agustus 1981

Agama : Islam

Pekerjaan : Sopir

Alamat : Gampong Mesjid Bambong Kec. Delima Kab. Pidie

Benar yang tersebut namanya di atas adalah penduduk Gampong Mesjid Bambong

Kecamatan Delima Kabupaten Pidie dan benar dianya adalah anak kandung ke-2 dari

pasangan suami istri yang tersebut di bawah ini yang menikah pada tanggal 4 Juni 1977 di

Gampong Mesjid Bambong.

Suami

Nama : Abdul Hamid Gade

Tempat/Tgl lahir : Mesjid Bambong, 24 Mai 1950

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani/Pekebun

Alamat : Gampong Mesjid Bambong Kec. Delima Kab. Pidie

Isteri

Nama : Ruhani

Tempat/Tgl lahir : Mesjid Bambong, 03 Juli 1963

Agama : Islam

Pekerjaan : MRT

Alamat : Gampong Mesjid Bambong Kec. Delima Kab. Pidie

Demikian surat keterangan ini kami berikan untuk dapat di pergunakan mengurus

AKTA KELAHIRAN pada Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Pidie.

Page 2: Surat Keterangan Status Anak Buat Akta Kelahiran

Bambong, 26 Juli 2013Keuchik Gampong Mesjid

Bambong

( Tgk. Muhammad, S.Th.I )