SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 422.1 / / SDN-Kmr I / 20….

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Kemiri 01, Kecamatan

Kemiri Kab. Tangerang, menerangkan bahwa :

Nama : _____________________________________________

Nomor Induk : _____________________________________________

NISN : _____________________________________________

Jenis Kelamin : _____________________________________________

Murid Tingkat / Kelas : _____________________________________________

Sesuai surat permohonan Pindah Sekolah oleh Orang tua / Wali Murid

Nama : _____________________________________________

Pekerjaan : _____________________________________________

Telah mengajukan pindah ke Sekolah Dasar Negeri ____________________________

________________________________ dan __________________________________

Dengan alasan __________________________________________________________

Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan ( Raport ) yang bersangkutan dan

surat permohonan pindah dari Orang tua / Wali murid.

Kemiri, _______________ 20___

Kepala Sekolah,

Drs. UDI A. PURWADI, M.Pd

Pembina

NIP. 19550616 197512 1 002

Setelah anak tersebut diterima di Sekolah ini, isian dibawah ini harap diisi dan dikirim

kembali kepada kami

…………………………………………………………………………………………………………..............

Nama Sekolah : ___________________________________________________

Status Sekolah : ___________________________________________________

Alamat Sekolah : ___________________________________________________

Desa / Kelurahan : ___________________________________________________

Kecamatan : ___________________________________________________

Provinsi : ___________________________________________________

Diterima Tanggal / Kelas : ___________________________________________________

________, ____________ 20 ___

Kepala Sekolah,

( ___________________ )

NIP.

Format : M - 14

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS PENDIDIKAN

SD NEGERI KEMIRI 01 Jl. Raya Kemiri Kec. Kemiri Kab. Tangerang 15823 Telp. 0813 8020 2248

Nomor Statistik Sekolah

Nomor Statistik Sekolah