PEMERINTAH KABUPATEN PIDIEKECAMATAN PEUKAN BARO GAMPONG CEMPALA KUNENG

= SURAT KETERANGAN AHLI WARIS =Nomor : / CPK /VII/ 2015

Keuchik Gampong Cempala Kuneng, Kecamatan Peukan Baro, Kabupaten Pidie dengan ini menerangkan bahwa :Nama : Drs. JAMALUDDINTempat/ tgl lahir : Pidie, 20 Januari 1957Jenis Kelamin : Laki-LakiPekerjaan: Pensiunan PNSStatus Perkawinan: Kawin Agama: IslamAlamat: Gampong Cempala Kuneng Kecamatan Peukan Baro Kabupaten Pidie

Bahwa yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Cempala Kuneng , Kecamatan Peukan Baro Kabupaten Pidie dan benar yang bersangkutan telah Meninggal Dunia dan meninggalkan Ahli Waris seorang istri dan Empat Orang Anak sebagai berikut :

1. Nama : KHUDNAHTempat/ tgl lahir : Tiba Raya (Pidie), 02 April 1961Pekerjaan : PNSStatus Ahli waris : Istri Alamat : Gampong Cempala Kuneng Kecamatan Peukan Baro Kabupaten Pidie

2. Nama : SUPRIADITempat/ tgl lahir : Sigli, 10 November 1985Pekerjaan : PNSStatus Ahli waris : Anak Pertama Alamat : Gampong Cempala Kuneng Kecamatan Peukan Baro Kabupaten Pidie

3. Nama : MUHAMMAD AGUS Tempat/ tgl lahir : Sigli, 29 Agustus 1987Pekerjaan : WiraswastaStatus Ahli waris : Anak kedua Alamat : Gampong Cempala Kuneng Kecamatan Peukan Baro Kabupaten Pidie

4. Nama : ASRI WAHYUNITempat/ tgl lahir : Sigli, 29 Mei 1991Pekerjaan : Mahasiswa Status Ahli waris : Anak Ketiga Alamat : Gampong Cempala Kuneng Kecamatan Peukan Baro Kabupaten Pidie

5. Nama : MAULIDARWATITempat/ tgl lahir : Sigli, 24 September 1998Pekerjaan : PelajarStatus Ahli waris : Anak Keempat Alamat : Gampong Cempala Kuneng Kecamatan Peukan Baro Kabupaten Pidie

Demikian surat keterangan Ahli Waris ini kami perbuat dengan sebenarnya agar dapat di pergunakan seperlunya.

Saksi SaksiBustami DA Imam MeunasahZulfikar Sekretaris DesaCempala Kuneng , 28 Juli 2015Keuchik Gampong Cempala Kuneng

( TGK HAMIDI )

MengetahuiCamat Peukan Baro

HARMIN, S.SosPembina TK.I/ Nip 19610906 198703 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIEKECAMATAN PEUKAN BARO GAMPONG CEMPALA KUNENG

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIANomor : / CPK /VII/ 2015

Keuchiek Gampong Cempala Kuneng, Kecamatan Peukan Baro , Kabupaten Pidie dengan ini menerangkan bahwa :Nama : SAYED MUCHTARTempat/ tgl lahir : Pidie, 10-10-1938Jenis Kelamin : Laki-LakiPekerjaan: WiraswastaStatus Perkawinan: Kawin Agama: IslamAlamat: Gampong Cempala Kuneng Kecamatan Peukan Baro Kabupaten Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Gampong Cempala Kuneng, Kecamatan Peukan Baro Kabupaten Pidie dan ianya telah meninggal dunia pada hari Kamis tanggal 16 Juli 2015 Pukul 17.30 Wib dan dikebumikan pada hari Jum`at tanggal17 Juli 2015 di Gampong Cempala Kuneng, Kecamatan Peukan Baro Kabupaten Pidie. Yang disebabkan karena Sakit Tua.Surat keterangan dibuat untuk Kelengkapan Administrasi Pengurusan Keperluan di Bank

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat di pergunakan Dimana perlunya.

Cempala Kuneng, 27 Juli 2015Keuchik Gampong Cempala Kuneng

( TGK HAMIDI )

2