DESA/KELURAHAN

DESA/KELURAHAN: TANJUNG REJOKECAMATAN

: NEGERI AGUNGKABUPATEN

: WAY KANAN

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

(SURAT KUASA KHUSUS)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap

: Sumaryadi bin Surip Atmadi2. Tempat / tanggal lahir: Metro. 18 Juli 19683. Pekerjaan

: Pegawai Negeri Sipil4. Alamat

: Kampung Tanjung Rejo, Kec. Negeri Agung Kab. Way kananDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :

1. Nama lengkap

: Reza Mahendra bin Sumaryadi2. Tempat/tanggal lahir: Purbolinggo, 05 Mei 19963. Pekerjaan

: Pelajar4. Alamat

: Kampung Tanjung Rejo, Kec. Negeri Agung Kab. Way kanan5. Hubungan Keluarga: Anak Kandung Untuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun H / M

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.

Demikian agar yang berkepentingan memakluminya. Tanjung Rejo, 19 Februari 2013 Yang Menerima Kuasa

Pemberi Kuasa

(Yang Membuat Pernyataan)

Reza Mahendra bin Sumaryadi

Sumaryadi bin S. Atmadi. Mengetahui,

Mengetahui

Camat Negeri Agung

Nomor :

Kepala Kampung Tanjung Rejo Mumu Jamaludin, S.Pd.I

I. Made Parte NIP. 19600424 198203 1 005

NIP. -DESA/KELURAHAN: SUKA AGUNGKECAMATAN

: BUAY BAHUGAKABUPATEN

: WAY KANAN

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

(SURAT KUASA KHUSUS)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap

: Sutiyem Binti Ahmad Supingi2. Tempat / tanggal lahir: Yogyakarta, 04 07 19633. Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga4. Alamat

: Kamp. Suka Agung Rt 02 Rw 01 Kec. Buay BahugaDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :

1. Nama lengkap

: Panut bin Kromo Wiyono2. Tempat/tanggal lahir: .Yogyakarta, 06 07 - 19523. Pekerjaan

: PNS4. Alamat

: Kamp. Suka Agung Rt 02 Rw 01 Kec. Buay Bahuga5. Hubungan Keluarga: SuamiUntuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun H / M

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.

Demikian agar yang berkepentingan memakluminya. Buay Bahuga, 20 01 - 2012 Yang Menerima Kuasa

Pemberi Kuasa

(Yang Membuat Pernyataan)

Panut bin Kromo Wiyono

Sutiyem Binti Ahmad Supingi

Mengetahui

Mengetahui

Camat Buay Bahuga

Nomor :

Lurah / Kepala Desa Reynaldhy, S.I.P

M u j i a t NIP. 1969011918993121001

NIP. DESA/KELURAHAN: BLAMBANGAN UMPUKECAMATAN

: BLAMBANGAN UMPUKABUPATEN

: WAY KANAN

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

(SURAT KUASA KHUSUS)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap

: Susmana Dewi Binti Abdul Kahar2. Tempat / tanggal lahir: Bandar Alam, 15 Mei 19553. Pekerjaan

: PNS4. Alamat

: Perum Kopri Rt. 03 Rw. 06 Kelurahan Blambangan Umpu

Kec. Blambangan Umpu. Way KananDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :

1. Nama lengkap

: Novandra Supandi2. Tempat/tanggal lahir: Bandar Lampung, 25 Nopember 19833. Pekerjaan

: Kepolisian RI4. Alamat

: Perum Kopri Rt. 03 Rw. 06 Kelurahan Blambangan Umpu

Kec. Blambangan Umpu. Way Kanan5. Hubungan Keluarga: Anak Kandung Untuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun 1437 H / 2016 M

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.

Demikian agar yang berkepentingan memakluminya. Blambangan Umpu, - 06 - 2011 Yang Menerima Kuasa

Pemberi Kuasa

(Yang Membuat Pernyataan)

Novandra Supandi

Susmana Dewi Binti Abdul Kahar Mengetahui

Mengetahui

Camat Blambangan Umpu

Nomor : /470 /KBBU/ /2011

Lurah / Kepala Desa ................................................

BARLIAN, S.Pd

NIP.

Nip. 19580216 197910 1 002DESA/KELURAHAN: CAMPUR ASRIKECAMATAN

: BARADATUKABUPATEN

: WAY KANAN

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

(SURAT KUASA KHUSUS)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap

: Darwin Hadri bin Hadri Sulaiman2. Tempat / tanggal lahir: Baradatu, 09 April 19673. Pekerjaan

: Pedagang4. Alamat

: Jl. Negara 20 Campur Asri Baradatu Kab. Way kananDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :

1. Nama lengkap

: Danu Wildan Gotama bin Darwin Hadri2. Tempat/tanggal lahir: Palembang, 20 Januari 19943. Pekerjaan

: Pelajar4. Alamat

: Jl. Negara 20 Campur Asri Baradatu Kab. Way kanan5. Hubungan Keluarga: Anak KandungUntuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun 1436 H / 2015 M

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.

Demikian agar yang berkepentingan memakluminya.

Baradatu, 29 Maret 2011 Yang Menerima Kuasa

Pemberi Kuasa

(Yang Membuat Pernyataan)

Danu Wildan Gotama bin Darwin Hadri

Darwin Hadri bin Hadri SulaimanMengetahui

Mengetahui

Camat Baradatu

Nomor : .

Lurah Campur AsriROSMALA DEWI

Pembina TK.I

NIP.

NIP.

DESA/KELURAHAN: CAMPUR ASRIKECAMATAN

: BARADATUKABUPATEN

: WAY KANAN

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

(SURAT KUASA KHUSUS)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap

: Deli Lisningya binti Najamudin2. Tempat / tanggal lahir: Bukit Kemuning, 15 November 19673. Pekerjaan

: Pedagang4. Alamat

: Jl. Negara 24 Campur Asri Baradatu, Kab. Way kananDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :

1. Nama lengkap

: Danu Wildan Gotama bin Darwin Hadri2. Tempat/tanggal lahir: Palembang, 20 Januari 19943. Pekerjaan

: Pelajar4. Alamat

: Jl. Negara 24 Campuir Asri Baradatu Way Kanan5. Hubungan Keluarga: Anak KandungUntuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun 1436 H / 2015 M

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.

Demikian agar yang berkepentingan memakluminya.

Baradatu, 29 Maret 2011 Yang Menerima Kuasa

Pemberi Kuasa

(Yang Membuat Pernyataan)

Danu Wildan Gotama bin Darwin Hadri

Deli Lisningya binti NajamudinMengetahui

Mengetahui

Camat Baradatu

Nomor : .

Lurah Campur AsriROSMALA DEWI

Pembina TK.I

NIP.

NIP.

DESA/KELURAHAN: CAMPUR ASRIKECAMATAN

: BARADATUKABUPATEN

: WAY KANAN

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

(SURAT KUASA KHUSUS)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap

: Intania Winalda binti Darwin hadri2. Tempat / tanggal lahir: Kotabumi, 09 Januari 19963. Pekerjaan

: Pelajar4. Alamat

: Jl. Negara No. 20 Campur Asri Baradatu Way kananDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :

1. Nama lengkap

: Danu Wildan Gotama bin Darwin Hadri2. Tempat/tanggal lahir: Palembang, 20 Januari 19943. Pekerjaan

: Pelajar4. Alamat

: Jl. Negara No. 20 Campur Asri Baradatu Way kanan5. Hubungan Keluarga: Kakak KandungUntuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun 1436 H / 2015 M

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.

Demikian agar yang berkepentingan memakluminya.

Baradatu, 29 Maret 2011 Yang Menerima Kuasa

Pemberi Kuasa

(Yang Membuat Pernyataan)

Danu Wildan Gotama bin Darwin Hadri

Intania Winalda binti Darwin hadriMengetahui

Mengetahui

Camat Baradatu

Nomor : .

Lurah Campur AsriROSMALA DEWI

.Pembina TK.I

NIP. NIP.

DESA/KELURAHAN: CAMPUR ASRIKECAMATAN

: BARADATUKABUPATEN

: WAY KANAN

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

(SURAT KUASA KHUSUS)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap

: Azra Sulaiman bin Darwin Hadri2. Tempat / tanggal lahir: Palembang , 31 Oktober 19983. Pekerjaan

: Pelajar4. Alamat

: Jl. Negara No. 20 Campur Asri Baradatu Way kananDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :

1. Nama lengkap

: Danu Wildan Gotama bin Darwin Hadri2. Tempat/tanggal lahir: Palembang, 20 Januari 19943. Pekerjaan

: Pelajar4. Alamat

: Jl. Negara No. 20 Campur Asri Baradatu Way kanan5. Hubungan Keluarga: Kakak KandungUntuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun 1436 H / 2015 M

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.

Demikian agar yang berkepentingan memakluminya.

Baradatu, 29 Maret 2011Yang Menerima Kuasa

Pemberi Kuasa

(Yang Membuat Pernyataan)

Danu Wildan Gotama bin Darwin Hadri

Azra Sulaiman bin Darwin HadriMengetahui

Mengetahui

Camat Baradatu

Nomor : .

Lurah Taman AsriROSMALA DEWI

Pembina TK.I

NIP.

NIP. DESA/KELURAHAN: TIUH BALAK PASARKECAMATAN

: BARADATUKABUPATEN

: WAY KANAN

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

(SURAT KUASA KHUSUS)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap

: Muhammad Nehru Bin Cik Uteh2. Tempat / tanggal lahir: Saung Naga Ilir, 01 Juli 19513. Pekerjaan

: Wiraswasta4. Alamat

: Jl. Datu Tiuh Balak Pasar Baradatu Way KananDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :

1. Nama lengkap

:

2. Tempat/tanggal lahir:

3. Pekerjaan

:

4. Alamat

:

5. Hubungan Keluarga:

Untuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun 1431 H / 2010 M

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.

Demikian agar yang berkepentingan memakluminya.

Baradatu, 06 Januari 2010Yang Menerima Kuasa

Pemberi Kuasa

(Yang Membuat Pernyataan)

.........................................

Muhammad NehruMengetahui

Mengetahui

Camat Baradatu

Nomor : .

Lurah Tiuh Balak PasarMARZUKI, SE

Pembina TK.I

SUGIYONO

NIP.19561111 198403 1 005

NIP. 380 030 702DESA/KELURAHAN: TIUH BALAK PASARKECAMATAN

: BARADATUKABUPATEN

: WAY KANAN

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

(SURAT KUASA KHUSUS)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap

: Halimah Binti H. Cik Uni2. Tempat / tanggal lahir: Saung Naga Ilir, 24 Mei 19393. Pekerjaan

: Petani4. Alamat

: Jl. Negara No. 25 Tiuh Balak Pasar Baradatu Way KananDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :

1. Nama lengkap

:

2. Tempat/tanggal lahir:

3. Pekerjaan

:

4. Alamat

:

5. Hubungan Keluarga:

Untuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun 1431 H / 2010 M

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.

Demikian agar yang berkepentingan memakluminya.

Baradatu, 06 Januari 2010Yang Menerima Kuasa

Pemberi Kuasa

(Yang Membuat Pernyataan)

.........................................

Halimah Binti H. Cik UniMengetahui

Mengetahui

Camat Baradatu

Nomor : .

Lurah Tiuh Balak PasarMARZUKI, SE

Pembina TK.I

SUGIYONO

NIP.19561111 198403 1 005

NIP. 380 030 702DESA/KELURAHAN: TIUH BALAK PASARKECAMATAN

: BARADATUKABUPATEN

: WAY KANAN

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

(SURAT KUASA KHUSUS)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap

: Hindun Manan Binti Cik Uteh2. Tempat / tanggal lahir: Saung Naga Ilir, 26 Juni 19493. Pekerjaan

: Pedagang4. Alamat

: Jl. Negara No. 25 Tiuh Balak Pasar Baradatu Way KananDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :

1. Nama lengkap

:

2. Tempat/tanggal lahir:

3. Pekerjaan

:

4. Alamat

:

5. Hubungan Keluarga:

Untuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun 1431 H / 2010 M

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.

Demikian agar yang berkepentingan memakluminya.

Baradatu, 06 Januari 2010Yang Menerima Kuasa

Pemberi Kuasa

(Yang Membuat Pernyataan)

.........................................

Hindun Manan Binti Cik UtehMengetahui

Mengetahui

Camat Baradatu

Nomor : .

Lurah Tiuh Balak PasarMARZUKI, SE

Pembina TK.I

SUGIYONO

NIP.19561111 198403 1 005

NIP. 380 030 702DESA/KELURAHAN: CAMPUR ASRIKECAMATAN

: BARADATUKABUPATEN

: WAY KANAN

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

(SURAT KUASA KHUSUS)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap

: Danu Wildan Gotama Bin Darwin Hadri2. Tempat / tanggal lahir: Palembang, 20 Januari 19903. Pekerjaan

: Pelajar4. Alamat

: Jl. Negara 20 Campur Asri BaradatuDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :

1. Nama lengkap

: Deli Lisningya, SH Binti Najamudin2. Tempat/tanggal lahir: Bukit Kemuning, 15 November 19673. Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga4. Alamat

: Jl. Negara 20 Campur Asri Baradatu5. Hubungan Keluarga: Ibu KandungUntuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun 1431 H / 2010 M

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.

Demikian agar yang berkepentingan memakluminya.

Baradatu, 06 Januari 2010 Yang Menerima Kuasa

Pemberi Kuasa

(Yang Membuat Pernyataan)

DELI LISNINGYA, SH

DANU WILDAN GOTAMAMengetahui

Mengetahui

Camat Baradatu

Nomor : .

Lurah Campur AsriMARZUKI, SE

HENDRI, SH.Pembina TK.I

NIP. 19800918 200212 1 001

NIP.19561111 198403 1 005

DESA/KELURAHAN: SETIA NEGARAKECAMATAN

: BARADATUKABUPATEN

: WAY KANAN

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

(SURAT KUASA KHUSUS)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap

: Sugiyanto Bin Kasta2. Tempat / tanggal lahir: Jombang, 20-03-19513. Pekerjaan

: Petani4. Alamat

: Jl. Sriwijaya Rt. 01/ Rw. 04 Setia Negara Baradatu

Way KananDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :

1. Nama lengkap

: Samsul Huda Bin Sugiyanto2. Tempat/tanggal lahir: Setia Negara, 18-04-19873. Pekerjaan

: wiraswasta4. Alamat

: Jl. Sriwijaya Rt.01/Rw.04 Setia Negara Baradatu Way Kanan5. Hubungan Keluarga: Anak KandungUntuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun / M

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.

Demikian agar yang berkepentingan memakluminya.

Baradatu, 11 Desember 2008 Yang Menerima Kuasa

Pemberi Kuasa

(Yang Membuat Pernyataan)

SAMSUL HUDA BIN SUGIYANTO

SUGIYANTO BIN KASTA Mengetahui

Mengetahui

Camat Baradatu

Nomor : .

Lurah/ Kepala Desa Setia NegaraMARZUKI, SE

Pembina TK. I

NIP.19561111 198403 1 005

MUSTAQIM

DESA/KELURAHAN: TIUH BALAK PASARKECAMATAN

: BARADATUKABUPATEN

: WAY KANAN

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

(SURAT KUASA KHUSUS)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap

: Siti Rokayah Binti Jasmin2. Tempat / tanggal lahir: Jawa Timur, 01 Juli 19583. Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga4. Alamat

: Jl. Mahbur , Gg. Gereja, Kelurahan Tiuh Balak. Pasar BaradatuDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :

1. Nama lengkap

: Sujarno Bin Kasimo2. Tempat/tanggal lahir: Jawa Tengah, 24 09- 19793. Pekerjaan

: Pedagang4. Alamat

: Dsn. Tanjung Sari, Kelurahan Tiuh Balak. Pasar Baradatu5. Hubungan Keluarga: Anak KandungUntuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun / M

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.

Demikian agar yang berkepentingan memakluminya.

Baradatu, 20 Maret 2009 Yang Menerima Kuasa

Pemberi Kuasa

(Yang Membuat Pernyataan)

SUJARNO BIN KASIMO

SITI ROKAYAH BINTI JASMIN

Mengetahui

Mengetahui

Camat Baradatu

Nomor : .

Lurah/ Kepala Desa Tiuh Balak Pasar MARZUKI, SE Pembina TK.I

SUGIYONO

NIP.19561111 198403 1 005

NIP. 380 030 702DESA/KELURAHAN: TIUH BALAK PASARKECAMATAN

: BARADATUKABUPATEN

: WAY KANAN

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

(SURAT KUASA KHUSUS)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap

: Ngatini Binti Damari2. Tempat / tanggal lahir: Magelang, 02-12-19463. Pekerjaan

: Pedagang4. Alamat

: Jl. Gajah Mada , Kelurahan Tiuh Balak. Pasar BaradatuDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :

1. Nama lengkap

:

2. Tempat/tanggal lahir:

3. Pekerjaan

:

4. Alamat

:

5. Hubungan Keluarga: Anak KandungUntuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun 1431 H / 2010 M

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.

Demikian agar yang berkepentingan memakluminya.

Baradatu, 10 Januari 2010 Yang Menerima Kuasa

Pemberi Kuasa

(Yang Membuat Pernyataan)

NGATINI BINTI DAMARI

Mengetahui

Mengetahui

Camat Baradatu

Nomor : .

Lurah/ Kepala Desa Tiuh Balak Pasar MARZUKI, SE Pembina TK.I

SUGIYONO

NIP.19561111 198403 1 005

NIP. 380 030 702DESA/KELURAHAN: CAMPUR ASRIKECAMATAN

: BARADATUKABUPATEN

: WAY KANAN

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

(SURAT KUASA KHUSUS)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap

: Masmini Binti Hun2. Tempat / tanggal lahir: Suka Merindu, 01-07-19603. Pekerjaan

: Petani4. Alamat

: Jl. Negara 20 Campur Asri BaradatuDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :

1. Nama lengkap

: Ir. Mirlansyah Bin Adenin2. Tempat/tanggal lahir: Suka Merindu, 23-02-19703. Pekerjaan

: Pegawai Swasta4. Alamat

: Jl. Jl. Balayuda No. 1134 RT. 12 KM. 4,5 Palembang5. Hubungan Keluarga: Anak KandungUntuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun 1433 H / 2012 M

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.

Demikian agar yang berkepentingan memakluminya.

Baradatu, 10 Januari 2010 Yang Menerima Kuasa

Pemberi Kuasa

(Yang Membuat Pernyataan)

Ir. MIRLANSYAH

A ADENIN BIN BARINMengetahui

Mengetahui

Camat Baradatu

Nomor : .

Lurah Campur AsriMARZUKI, SE

HENDRI, SH.

Pembina TK.I

NIP. 19800918 200212 1 001

NIP.19561111 198403 1 005

DESA/KELURAHAN: TIUH BALAK PASARKECAMATAN

BARADATUKABUPATEN

: WAY KANAN

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

(SURAT KUASA KHUSUS)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap

: SUPARJI BIN SANGAT2. Tempat / tanggal lahir: Blitar, 07 September 19593. Pekerjaan

: Pegawai Negeri Sipil4. Alamat

: Jl. Pelopor, Kel. Tiuh Balak Pasar Kec. BaradatuDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :

1. Nama lengkap

: SULARNO BIN SUKADI2. Tempat/tanggal lahir: .Subik, 22 Agustus 19703. Pekerjaan

: Wiraswasta4. Alamat

: Jl. Pelopor 120 Kel. Tiuh Balak Pasar Kec. Baradatu5. Hubungan Keluarga: Adik IparUntuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun 1431 H / 2010 M

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.

Demikian agar yang berkepentingan memakluminya.

Baradatu, 13 Januari 2010 Yang Menerima Kuasa

Pemberi Kuasa

(Yang Membuat Pernyataan)

SULARNO BIN SUKADI

SUPARJI BIN SANGAT

Mengetahui

Mengetahui

Camat Baradatu

Nomor : .

Lurah/ Kepala Tiuh Balak Pasar MARZUKI, SE. Pembina TK.I

SUGIYONO.

NIP. 19561111 198403 1 005

NIP. 380 030 702DESA/KELURAHAN: TIUH BALAK PASARKECAMATAN

BARADATUKABUPATEN

: WAY KANAN

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

(SURAT KUASA KHUSUS)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap

: TRI ELYA SULASTRI Binti ABDULLAH SASMITO2. Tempat / tanggal lahir: Kotabumi, 04 November 19613. Pekerjaan

: Pegawai Negeri Sipil4. Alamat

: Jl. Pelopor, Kel. Tiuh Balak Pasar Kec. BaradatuDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :

1. Nama lengkap

: SULARNO BIN SUKADI2. Tempat/tanggal lahir: .Subik, 22 Agustus 19703. Pekerjaan

: Wiraswasta4. Alamat

: Jl. Pelopor 120 Kel. Tiuh Balak Pasar Kec. Baradatu5. Hubungan Keluarga: Adik KandungUntuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun 1431 H / 2010 M

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.

Demikian agar yang berkepentingan memakluminya.

Baradatu, 13 Januari 2010 Yang Menerima Kuasa

Pemberi Kuasa

(Yang Membuat Pernyataan)

SULARNO BIN SUKADI

TRI ELYA SULASTRI BT ABD.SASMITO Mengetahui

Mengetahui

Camat Baradatu

Nomor : .

Lurah/ Kepala Tiuh Balak Pasar MARZUKI, SE. Pembina TK.I

SUGIYONO.

NIP. 19561111 198403 1 005

NIP. 380 030 702DESA/KELURAHAN: TAMAN ASRIKECAMATAN

: BARADATU.KABUPATEN

: WAY KANAN

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

(SURAT KUASA KHUSUS)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap

: ALIMIN BIN BUSTAMI2. Tempat / tanggal lahir: Kotabumi, 28 November 19583. Pekerjaan

: Pegawai Negeri Sipil4. Alamat

: Lingkungan III Kelurahan Taman Asri Kec. BaradatuDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :

1. Nama lengkap

: IKRONI APRIYANTO BIN ALIMIN2. Tempat/tanggal lahir: Negeri Agung, 22 April 19813. Pekerjaan

: Pegawai Negeri Sipil4. Alamat

: Jl. Pramuka Gg. Family No. 313 , Taman Asri Baradatu5. Hubungan Keluarga: Anak KandungUntuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun / M

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.

Demikian agar yang berkepentingan memakluminya.

Baradatu, 28 April 2010 Yang Menerima Kuasa

Pemberi Kuasa

(Yang Membuat Pernyataan)

IKRONI APRIYANTO BIN ALIMIN

ALIMIN BIN BUSTAMI

Mengetahui

Mengetahui

Camat Baradatu

Nomor : .

Lurah Taman Asri A. BENNY OEMASIN, SH. NIP. 1967 0303 199503 1 003

HERUTAMA

NIP. 19571207 198302 1 005DESA/KELURAHAN: TAMAN ASRIKECAMATAN

: BARADATU.KABUPATEN

: WAY KANAN

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

(SURAT KUASA KHUSUS)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap

: JUNAINI BINTI BUNYAMIN2. Tempat / tanggal lahir: Kotabumi, 14 Juni 19603. Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga4. Alamat

: Lingkungan III Kelurahan Taman Asri Kec. BaradatuDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :

1. Nama lengkap

: IKRONI APRIYANTO BIN ALIMIN2. Tempat/tanggal lahir: Negeri Agung, 22 April 19813. Pekerjaan

: Pegawai Negeri Sipil4. Alamat

: Jl. Pramuka Gg. Family No. 313 , Taman Asri Baradatu5. Hubungan Keluarga: Anak KandungUntuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun / M

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.

Demikian agar yang berkepentingan memakluminya.

Baradatu, 28 April 2010 Yang Menerima Kuasa

Pemberi Kuasa

(Yang Membuat Pernyataan)

IKRONI APRIYANTO BIN ALIMIN

JUNAINI BINTI BUNYAMIN

Mengetahui

Mengetahui

Camat Baradatu

Nomor : .

Lurah Taman Asri A. BENNY OEMASIN, SH. NIP. 1967 0303 199503 1 003

HERUTAMA

NIP. 19571207 198302 1 005DESA/KELURAHAN: SUKA BUMIKECAMATAN

BUAY BAHUGAKABUPATEN

: WAY KANAN

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

(SURAT KUASA KHUSUS)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap

: NURUDDIN BIN TUKIRIN2. Tempat / tanggal lahir: .Sumber harjo, 01 Januari 19703. Pekerjaan

: Petani4. Alamat

: Kampung Suka Bumi Rt.05 Rw.05 Kec. Buay Bahuga Way kananDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :

1. Nama lengkap

: NURUL KASANAH BINTI SUKRI2. Tempat/tanggal lahir: Sumber Harjo, 04 Juli 19773. Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga4. Alamat

: Kampung Suka Bumi Rt.05 Rw.05 Kec. Buay Bahuga Way kanan 5. Hubungan Keluarga: Isteri Untuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun / M

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.

Demikian agar yang berkepentingan memakluminya.

Suka Bumi, 21 Mei 2010 Yang Menerima Kuasa

Pemberi Kuasa

(Yang Membuat Pernyataan)

NURUL KASANAH BINTI SUKRI

NURUDDIN BIN TUKIRIN

Mengetahui

Mengetahui

A.n. Camat Buay Bahuga

Nomor : .

Sekretaris Camat,

Kepala Kampung Suka Bumi .

H. YUNIA RADIANTO, S.SI.,MM.

P A N G G I H

NIP. 19780628 200212 1 001

NIP. DESA/KELURAHAN: SUKA BUMIKECAMATAN

BUAY BAHUGAKABUPATEN

: WAY KANAN

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

(SURAT KUASA KHUSUS)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap

: TUMI BINTI KEMIS2. Tempat / tanggal lahir: .Jawa Timur, 08 Mei 19483. Pekerjaan

: Petani4. Alamat

: Kampung Suka Bumi Rt.05 Rw.05 Kec. Buay Bahuga Way kananDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :

1. Nama lengkap

: NURUL KASANAH BINTI SUKRI2. Tempat/tanggal lahir: Sumber Harjo, 04 Juli 19773. Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga4. Alamat

: Kampung Suka Bumi Rt.05 Rw.05 Kec. Buay Bahuga Way kanan 5. Hubungan Keluarga: MenantuUntuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun / M

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.

Demikian agar yang berkepentingan memakluminya.

Suka Bumi, 21 Mei 2010 Yang Menerima Kuasa

Pemberi Kuasa

(Yang Membuat Pernyataan)

NURUL KASANAH BINTI SUKRI

TUMI BINTI KEMIS

Mengetahui

Mengetahui

A.n. Camat Buay Bahuga

Nomor : .

Sekretaris Camat,

Kepala Kampung Suka Bumi .

H. YUNIA RADIANTO, S.SI.,MM.

P A N G G I H

NIP. 19780628 200212 1 001

NIP. DESA/KELURAHAN: BLAMBANGAN UMPUKECAMATAN

BLAMBANGAN UMPUKABUPATEN

: WAY KANAN

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

(SURAT KUASA KHUSUS)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap

: TJIK IDJAH2. Tempat / tanggal lahir: .Blambangan Umpu, 21 Mei 19443. Pekerjaan

: Pensiunan4. Alamat

: Jl. Kamtura No.228 Blambangan Umpu

Kabupaten Way kananDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :

1. Nama lengkap

: AGUSTRI2. Tempat/tanggal lahir: Blambangan umpu, 28 Agustus 1969 3. Pekerjaan

: PNS4. Alamat

: Jl. Kamtura No.228 Blambangan Umpu

Kabupaten Way kanan5. Hubungan Keluarga: Anak KandungUntuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun / M

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.

Demikian agar yang berkepentingan memakluminya.

Blambangan Umpu, 04 Juli 2011 Yang Menerima Kuasa

Pemberi Kuasa

(Yang Membuat Pernyataan)

AGUSTRI

TJIK IDJAH

Mengetahui

Mengetahui

Camat Blambangan Umpu

Nomor : .

Kepala Kampung/Lurah Blambangan Umpu .

____________________________ ___________________________

NIP.

NIP. DESA/KELURAHAN: SUKA MAJUKECAMATAN

: BUMI AGUNGKABUPATEN

: WAY KANAN

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

(SURAT KUASA KHUSUS)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap

: ISKAK BIN TUKIMIN2. Tempat / tanggal lahir: .Trenggalek, 12 Maret 19653. Pekerjaan

: Petani4. Alamat

: Dusun Sukorejo, Kampung Suka Maju, kec. Bumi Agung

Kabupaten Way kananDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :

1. Nama lengkap

: AGUS RIANTO BIN ISKAK 2. Tempat/tanggal lahir: Suka Maju, 22 Maret 1990 3. Pekerjaan

: Pelajar4. Alamat

: Dusun Sukorejo, Kampung Suka Maju, kec. Bumi Agung

Kabupaten Way Kanan5. Hubungan Keluarga: Anak KandungUntuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun / M

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.

Demikian agar yang berkepentingan memakluminya.

Bumi Agung, 28 Desember 2012 Yang Menerima Kuasa

Pemberi Kuasa

(Yang Membuat Pernyataan)

AGUS RIANTO BIN ISKAK

ISKAK BIN TUKIMIN

Mengetahui

Mengetahui

Camat Bumi Agung

Nomor : .

Kepala Kampung/Lurah Suka Maju .

____________________________ ___________________________

NIP.

NIP. DESA/KELURAHAN: SUKA MAJUKECAMATAN

: BUMI AGUNGKABUPATEN

: WAY KANAN

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

(SURAT KUASA KHUSUS)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap

: AMINATUN BINTI PONIMIN2. Tempat / tanggal lahir: Kediri, 12 Nevember 19713. Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga4. Alamat

: Dusun Sukorejo, Kampung Suka Maju, kec. Bumi Agung

Kabupaten Way kananDengan ini menyatakan memberi kuasa khusus kepada :

1. Nama lengkap

: AGUS RIANTO BIN ISKAK 2. Tempat/tanggal lahir: Suka Maju, 22 Maret 1990 3. Pekerjaan

: Pelajar4. Alamat

: Dusun Sukorejo, Kampung Suka Maju, kec. Bumi Agung

Kabupaten Way Kanan5. Hubungan Keluarga: Anak KandungUntuk mengurus dan menerima hak-hak saya dan selanjutnya menyerahkan kepada semua ahli waris saya, jika ternyata saya tidak kembali /meninggal dunia dalam menunaikan Ibadah Haji pada musim haji tahun / M

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat serta tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.

Demikian agar yang berkepentingan memakluminya.

Bumi Agung, 28 Desember 2012 Yang Menerima Kuasa

Pemberi Kuasa

(Yang Membuat Pernyataan)

AGUS RIANTO BIN ISKAK

AMINATUN BINTI PONIMIN Mengetahui

Mengetahui

Camat Bumi Agung

Nomor : .

Kepala Kampung/Lurah Suka Maju .

____________________________ ___________________________

NIP.

NIP.

Meterai

Rp.6000

Meterai

Rp.6000

Meterai

Rp.6000

Meterai

Rp.6000

Meterai

Rp.6000

Meterai

Rp.6000

Meterai

Rp.6000

Meterai

Rp.6000

Meterai

Rp.6000

Meterai

Rp.6000

Meterai

Rp.6000

Meterai

Rp.6000

Meterai

Rp.6000

Meterai

Rp.6000

Meterai

Rp.6000

Meterai

Rp.6000

Meterai

Rp.6000

Meterai

Rp.6000

Meterai

Rp.6000

Meterai

Rp.6000

Meterai

Rp.6000

Meterai

Rp.6000

Meterai

Rp.6000

Meterai

Rp.6000