PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTAPUSKESMAS KELURAHAN KAMAL MUARAJl. Raya Kamal RT. 007/01 Kec. Penjaringan Jakarta Utara

SURAT KETERANGAN MELAPOR KEMATIANNomor.002/VIII/PKL KAMAL MUARA/2014Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Kelurahan Kamal Muara Kec.Penjaringan Kota Administrasi Jakarta Utara telah menerima laporan dari :Nama: Dedi IrawanTTL: Jakarta,29-02-1988Pekerjaan: Karyawan SwastaAlamat: jl.Kamal Muara Rt 003/ Rw 003 Jakarta UtaraNomor KTP: 3172012902880004Hubungan : Anak KandungAtas Kematian Seseorang Sebagai Berikut :Nama: SumrahTTL: Jakarta,12-07-1959Pekerjaan: Ibu Rumah TanggaAlamat: jl.Kamal Muara Rt 003/ Rw 003 Jakarta UtaraNomor KTP : 3172015207590006Tgl Meninggal: 26-08-2014Waktu Meninggal : Pukul 04.30 WibTempat Meninggal : Jl.Kamal Muara Rt 003/ Rw 003 ( Rumah )

Sehubungan dengan Jenazah telah dikuburkan maka tidak dapat diterbitkan Surat Keterangan Penyebab Kematian ( SKPK ),sebagai pengganti diterbitkan Surat Keterangan Melapor Kematian ( SKMK ) Berdasarkan surat pernyataan dan kelengkapan administrasi lainnya yang diserahkan oleh keluarga.

Demikian surat keterangan ini,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 27 Agustus 2014

Kepala Puskesmas Kel Kamal Muara

(dr. Indra Dharma)

NIP.196101041988031006

SURAT PERNYATAANYang bertanda tangan dibawah ini :Nama: Dedi Irawan TTL: Jakarta,29-02-1988Pekerjaan: Karyawan SwastaAlamat: Jl.Kamal Muara RT 003/003 Jakarta Utara Nomor KTP: 3172012902880004Hubungan : Anak Kandung

Dengan Ini menyatakan/menerangkan dengan sebenarnya bahwa :Nama: SumrahTTL: Jakarta,12-07-1959Agama: IslamNomor KTP : 3172015207590006Pekerjaan: NelayanAlamat: Jl.Kamal Muara Rt 003/ Rw 003 Jakarta Utara

Adalah benar telah meninggal dunia pada hari Selasa Pukul 04.30 Wib di Rumah,disebabkan kematian wajar ( BUKAN bunuh diri/dibunuh/kecelakaan/meninggal di tempat umum/penjara dan lainnya yang dinyatakan sebagai kematian tidak wajar ),tapi disebabkan karena penyakit tidak menular.Apabila dikemudian hari ada yang mempermasalahkan atas meninggalnya almarhum tersebut diatas,maka saya bertanggung jawab sepenuhnya dan tidak akan melibatkan siapapun atau pihak lain.Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya,apabila saya membuat keterangan tidak benar maka saya bersedia dihadapkan kepada pihak yang berwajib dan hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia.

Jakarta 27 Agustus 2014Yang membuat pernyataan

( Hergawati )SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama: Haris KasmaniTTL: Jakarta,29-03-1972Pekerjaan: Buruh harian lepasAlamat: Jl.Kamal Muara Rt 007/ Rw 001 Penjaringan Jakarta Utara Nomor KTP: 3172012903720001Dengan Ini memberikan Kuasa sepenuhnya kepada :Nama: Muhammad Darwis SuleTTL: Benteng,05-05-1968Agama: IslamNomor KTP : 3172010505680006Pekerjaan: Karyawan SwastaAlamat: Jl.Kamal Muara Rt 007/001 Penjaringan Jakarta Utara

Untuk mengurus dan menerima Surat keterangan melapor kematian ( SKMK ) di Puskesmas Kelurahan kamal Muara kecamatan Penjaringan Jakarta Utara atas Nama Almarhum HabirDemikian Surat Kuasa ini saya buat dalam keadaan sehat tanpa ada paksaan dari pihak lain dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,24-12-2013Yang Menerima KuasaYang memberi kuasa

M.Darwis Sule Indosena