SURAT KETERANGAN MEDISDepartemen Kedokteran Forensik & Medikolegal (KFM)

Fakultas Kedokteran Universitas HasanuddinRS Pendidikan Universitas Hasanuddin

Jl. Tamalanrea No. Makassar 90 – Indonesia

SURAT KETERANGAN MEDIS (SKM)NOMOR REKAM MEDIS : 330752

I. Dasar Pembuatan Surat Keterangan Medis*-------------------------------------------------------------

Pasien pulang pada tanggal … jam ….-----------------------------------------------------------------

Pasien meninggal, di … pada tanggal … jam …, dinyatakan meninggal oleh----------------Pasien dirujuk, ke---------------------------------------------------------------------------------------------Atas permintaan pasien/keluarga

pasien---------------------------------------------------------------

Nama :ibu noriah----------------------------------------------------------------No. Bukti Identitas :960739348102---------------------------------------------------------Hubungan dengan pasien :ibu pasien----------------------------------------------------------------

Atas permintaan penyidik-----------------------------------------------------------------------------------No. Surat Permintaan Keterangan Medis : ---------------------------------------------------Tanggal dan Waktu Surat Permintaan diterima : ---------------------------------------------------Pihak yang meminta SKM :-----------------------------------------------------------------------------

II. Surat Keterangan Medis----------------------------------------------------------------------------------------

a) Waktu dan Tempat Pembuatan Surat Keterangan Medis: Hari senin tanggal enam belas november tahun dua ribu lima belas pukul dua puluh sebelas menit Waktu Indonesia Tengah di Rumah Sakit Labuang Baji---------------------------------------------------------------------

b) Identitas Pasien (diambil dari data rekam medis)-------------------------------------------------------1. Nama : Rusli

Rewa-------------------------------------------------------------------2. Tanggal Lahir/Umur :40 tahun----------------------------------------------------------------------3. Alamat :Tumbanga--------------------------------------------------------------------4. No. Rekam Medis :330752------------------------------------------------------------------------5. Cara pasien masuk*

:----------------------------------------------------------------------------------Pasien datang sendiri melalui

Poliklinik--------------------------------------------------------Pasien datang sendiri melalui Instalasi Rawat Darurat (IRD)------------------------------Pasien dirujuk dari: Rumah Sakit Syech Yusuf------------------------------------------------

6. Tanggal mulai dirawat :16 November 2015---------------------------------------------------------7. Tanggal selesai dirawat: 16 November 2015--------------------------------------------------------8. Dokter yang merawat :dr. Denny Matius M.Kes Sp.F-------------------------------------------

c) Hasil Pemeriksaan (diambil dari data rekam medis)---------------------------------------------------1. Anamnesis : Pasien masuk ke Instalasi Gawat Darurat di Rumah Sakit

Labuang Baji akibat kecelakaan lalu lintas yang dialami empat belas jam sebelum masuk rumah sakit,akibat ditabrak oleh motor dari arah samping,saat kejadian pasien

Halaman 1

sedang berjalan kaki sendiri dipinggir jalan dalam keadaan mabuk. Tabrakan terjadi sekitar jam stengah satu malam Waktu Indonesia Tengah--------------------------------------

2. Pemeriksaan Fisis :-------------------------------------------------------------------------------------(a) Status Generalis : -----------------------------------------------------------------------------------

1.Tekanan Darah: seratus tiga puluh per seratusair raksa---------------------------------2. Nadi : Enam puluh enam kali per menit---------------------------------------3. Suhu :Tiga puluh delapan derajat Celcius------------------------------------4. Pernapasan :Delapan belas kali per menit---------------------------------------------

3. Status Lokalis : RegioTemporalis kanan : Tampak dua buah luka lecet pada daerah sisi kanan

kepala. Luka lecet pertama berbentuk bulat dengan diameter tiga sentimeter berjarak 5 sentimeter dari arah atas daun telinga ,luka berbatas tegas berwarna merah, tidak bengkak, pada permukaan luka terdapat darah yang telah mengering. Daerah sekitar luka tidak ada kelainan,nyeri tekan ada. Luka lecet kedua berbentuk bulat dengan diameter dua belas sentimeter berjarak 8 sentimeter dari arah atas daun telinga , luka berbatas tegas berwarna merah, tidak bengkak pada permukaan luka terdapat darah yang telah mengering. Daerah sekitar luka tidak ada kelainan,nyeri tekan ada-------------------------------------

Regio Orbital kanan : Tampak satu luka memar pada kelopak atas mata kanan , luka berbentuk lonjong dengan panjang lima sentimeter lebar dua koma lima sentimeter ,absis luka terletak lima sentimeter dari pipi kanan dan ordinat luka terletak dua sentimeter dari labella, berwarana biru keunguan perdarahan aktif tidak ada , tepi luka tidak rata,nyeri tekan ada

4. Hasil Konsul (bila ada):-----------------------------------------------------------------------------5. Pemeriksaan Penunjang----------------------------------------------------------------------------------

(a) Laboratorium : tidak dilakukan -------------------------------------------(b) Radiologi : tidak dilakukan -------------------------------------------(c) Histopatologi : tidak dilakukan-------------------------------------------(d) Lain-lain : ----------------------------------------------------------------

6. Diagnosis Klinis : Trauma Kapitis--------------------------------------------Penyebab langsung (A-1) : Robeknya jaringan kulit dan pembuluh darah kapiler---------------------------------------------------------------------------------------------------------Penyebab yang mendasari (A-2) :Trauma Tumpul---------------------------------------------

Keadaan morbid lain yang tidak berhubungan dengan penyebab langsung tersebut (A-1), namun berkontribusi terhadap damage tersebut:

Keadaan morbid lain (B-1) :------------------------------------------------------------------Keadaan morbid lain (B-2) :-----------------------------------------------------------------Keadaan morbid lain (B-n) :-----------------------------------------------------------------

7. Pengobatan dan Tindakan :Bersihkan luka dengan larutan Natrium Clorida 0,9%, lalu ditutup dengan perban-----------------------------------------------------------------------

8. Prognosis: Dubia et malam, memerlukan perawatan khusus------------------------------------

III. Penutup---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat sumpah pada saat menerima jabatan.---------------------------------------------------------------------a) Tempat dan Tanggal dikeluarkan Surat Keterangan Medis: Rumah Sakit Labuang Baji,

tanggal enam belas November dua ribu lima belas, pukul dua puluh dua nol nol menit Waktu Indonesia Tengah-------------------------------------------------------------------------------------

b) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter/dokter gigi yang diberi wewenang pelayanan kesehatan : dr. Denny Mathius M,Kes,Sp.F------------------------

Halaman 2

c) Jabatan dan kompetensi dari :Dokter Spesialis Forensik Rumah Sakit Labuang Baji--------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------

d) Tanda tangan :

IV. Lampiran Pemeriksaan------------------------------------------------------------------------------------------a) Lampiran Pemeriksaan Laboratorium : satu buah ---------------------------------------------------b) Lampiran Pemeriksaan Radiologi :l-----------------------------------------------------------------c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi :------------------------------------------------------------------d) Lampiran Foto : satu buah foto whole body , dua buah foto

regional temporal kanan , dua buah foto close up------------------------------------------------------e) Lampiran Video :------------------------------------------------------------------f) Lampiran lain-lain :------------------------------------------------------------------(Akhir dari surat keterangan)

Halaman 3

Halaman 4