PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO

K E C A M A T A N B U L A N G O S E L A T A N

D E S A A Y U L A S E L A T A N

SURAT KETERANGAN EKONOMI LEMAHNOMOR : /DAS/BULSEL /SKEL/ /2009

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ayula Selatan Kecamatan

Bulango Selatan Kabupaten Bone Bolango, menerangkan :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pekerjaan : S i s w a

Agama : Islam

Alamat : Desa Ayula Selatan Kecamatan Bulango Selatan

Kabupaten Bone Bolango

Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa

Ayula Selatan Kecamatan Bulango Selatan Kabupaten Bone Bolango, berdomisili di

wilayah Dusun ( ) dan sepanjang pengetahuan kami yang

bersangkutan tersebut diatas terdaftar sebagai keluarga PRA SEJAHTERA dimana

keluarga ini benar-benar kurang mampu (Ekonomi lemah).

Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang

bersangkutan untuk dipergunakan seperlunya.

DESA AYULA SELATAN, 2009

KEPALA DESA AYULA SELATAN

ISKANDAR GOBEL

PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO

K E C A M A T A N B U L A N G O S E L A T A N

D E S A A Y U L A S E L A T A N

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPUNOMOR : 250/ DAS/ BULSEL/SKTM/VIII/2009TANGGAL: 12 AGUSTUS 2009

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ayula Selatan Kecamatan

Bulango Selatan Kabupaten Bone Bolango, Menerangkan Kepada :

Nama : Kisman Tangkudung

Umur : 45 Thn

Pekerjaan : Tani

Alamat : Desa Ayula Selatan Kecamatan Bulango

Selatan

Kabupaten Bone Bolango

Adalah Orang Tua Dari :

Nama : Agus Salim Tangkudung

Tempat/Tgl/Lahir : Gorontalo, 22 Agustus 1996

Pekerjaan : Siswa

Alamat : Desa Ayula Selatan Kecamatan Bulango

Selatan

Kabupaten Bone Bolango

Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas benar-benar penduduk Desa Ayula

Selatan Kecamatan Bulango Selatan Kabupaten Bone Bolango,dan

pengetahuan kami dimana keluarga ini termasuk keluarga tidak mampu (

Ekonomi Lemah )

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang

bersangkutan untuk dipergunakan seperlunya.

KEPALA DESA AYULA SELATAN

ISKANDAR GOBEL

PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO

K E C A M A T A N B U L A N G O S E L A T A N

D E S A A Y U L A S E L A T A N