SURAT KETERANGAN DOMISILI TEMPAT TINGGAL Nomor : 484.4 / - KL.Pgs / XI / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah .. Kecamatan Kota

.. menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap :

2. Tempat tanggal lahir :

3. Jenis Kelamin :

4. Kewarganegaraan :

5. Nomor dan tanggal KTP :

Daerah Asal

6. Nomor dan tanggal SBKRI :

7. Nomor dan tanggal DOKIM/STMD :

8. A g a m a :

9. Pekerjaan :

10. Pendatang dari :

Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten :

11. Alamat sementara di :

Kelurahan :

Kecamatan :

Kota Bekasi

Telah melapor dan tercatat sebagai Penduduk sementara di Wilayah Kelurahan Kami.

Surat Keterangan Domisili berlaku selama 3 ( Tiga ) bulan terhitung sejak tanggal

s/d.. dan dapat diperpanjang apabila habis masa berlakunya di Kantor Kelurahan setempat.

,2012 Tanda tangan/ Cap LURAH ... Jempol kiri Ybs,

.. ___________________

Ket : Coret yang tidak perlu. SU