Surat keterangan beda nama
2
PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA K E C A M A T A N T I M P E H K E C A M A T A N T I M P E H NAGARI TABEK NAGARI TABEK Alamat : Jl. Raya Pinang Makmur Nagari Tabek Kec. Timpeh Kab. Dharmasraya 27578 Website : www.nagaritabek.com - Email : [email protected] SURAT KETERANGAN Nomor : 470 / /PEM/II-2016 Yang bertanda tangan dibawah ini Wali Nagari Tabek, dengan ini menerangkan bahwa : Nama : HERDA WATI NIK : 1310046709790004 Tempat Tgl lahir : Payakumbuh, 27-09-1979 Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga Alamat Sekarang : Jorong Tabek Maju Nagari Tabek Kecamatan Timpeh Kabupaten Dharmasraya Bahwa nama tersebut tercatat sebagai berikut : Kartu Tanda Penduduk dengan nama : HERDA WATI Kartu Indonesia Sehat dengan nama : ERDAWATI Nomor Kartu : 0000281359822 Adalah orang yang sama atau bukan orang lain meskipun terjadi perbedaan antara yang tercatat di Kartu Tanda Penduduk dengan Kartu Indonesia Sehat. Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya. Tabek, 15 Februari 2016 An. Wali Nagari Tabek Sekretaris
-
Upload
kiswanto- -
Category
Data & Analytics
-
view
620 -
download
0
Transcript of Surat keterangan beda nama
PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYAPEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYAK E C A M A T A N T I M P E HK E C A M A T A N T I M P E H
NAGARI TABEKNAGARI TABEKAlamat : Jl. Raya Pinang Makmur Nagari Tabek Kec. Timpeh Kab.
Dharmasraya 27578Website : www.nagaritabek.com - Email : [email protected]
SURAT KETERANGANNomor : 470 / /PEM/II-2016
Yang bertanda tangan dibawah ini Wali Nagari Tabek, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : HERDA WATINIK : 1310046709790004Tempat Tgl lahir : Payakumbuh, 27-09-1979Jenis Kelamin : PerempuanPekerjaan : Mengurus Rumah TanggaAlamat Sekarang : Jorong Tabek Maju Nagari Tabek
Kecamatan Timpeh Kabupaten Dharmasraya
Bahwa nama tersebut tercatat sebagai berikut :Kartu Tanda Penduduk dengan nama : HERDA WATIKartu Indonesia Sehat dengan nama : ERDAWATINomor Kartu : 0000281359822 Adalah orang yang sama atau bukan orang lain meskipun terjadi perbedaan antara yang tercatat di Kartu Tanda Penduduk dengan Kartu Indonesia Sehat.Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Tabek, 15 Februari 2016An. Wali Nagari Tabek
Sekretaris
KISWANTONIP. 19791219 200901 1 010
