8/17/2019 Surat Keterangan Beasiswa Riau

1/6

SURAT KETERANGAN

PENGHASILAN DAN TANGGUNGAN KELUARGA

 Nomor : .........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini lurah/kepala Desa ..........................................

Kecamatan ........................................... Kota/Kabupaten ..................................................

Provinsi Riau menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

 Nama ayah : .................................................................................................

empat/tgl lahir : .................................................................................................

!gama : .................................................................................................

Kebangsaan : ..........................................................................................................

Peker"aan : ..........................................................................................................

Penghasilan : .......................................... / bulan

!lamat : .............................................................................................

#empunyai penghasilan keseluruhan sebulan Rp ................................... dan

mempunyai tanggungan anak sebanyak ................. $dibawah %& tahun dan belum

kawin/beker"a'. Nama(nama anak dan tanggungan sebagai berikut.

 No Nama anak empat/tgl lahir Pendidikan )tatus anak

*.

%.

+.

,.

&.

-.

.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat permohonan

antuan Pendidikan di Provinsi Riau ahun %0*-.

Pekanbaru1 2ebruari %0*-

3rang tua 4urah/Kepala Desa

.................. ..........................

8/17/2019 Surat Keterangan Beasiswa Riau

2/6

Perihal : antuan Pendidikan ahun %0*-

4ampiran :

Pekanbaru1 2ebruari %0*-

Kepada1

Yth. pk. 5ubernur Riau

67. Kepala iro !dm. Kesra )etda Prov. Riau

di(

Pekanbaru

Dengan hormat1

Yang bertanda tangan di bawah ini :

8. iodata diri :

*. Nama lengkap : 99999999999999999999

%. empat gl.4ahir : 9999999999999999999...

+. Desa / Kelurahan : .......................................................................... .....

,. Kabupaten : ................................................................................

&. !lamat tempat tinggal : 9999999999999999................

-. elp./;P : 9999999999999............................

88. P : .................................................................................

&. )emester/ingkat : ........................................................................... .....

888. 83D!! K

8/17/2019 Surat Keterangan Beasiswa Riau

3/6

)ehubungan dengan adanya penerimaan antuan iaya Pendidikan untuk Program )* dan

D+ ahun %0*-1 saya mengusulkan permohonan bantuan sebesar Rp99999..

$ 99999999999999 rupiah' . antuan tersebut akan saya pergunakan untuk 

menun"ang kegiatan perkuliahan yang sedang saya laksanakan saat ini1 sebagai bahan

 pertimbangan bapak/ibu dengan ini saya lampirkan hal(hal sebagai berikut:

*. )urat Keterangan !kti> Kuliah dari =niversitas $!sli'

%. 2hoto 6opy 4egalisir Kartu #ahasiswa $ K#' yang masih berlaku.

+. 2hoto 6opy Kartu anda Penduduk $KP'

,. 2hoto 6opy Kartu Keluarga $KK'

&. 2hoto 6opy 4agalisir Kartu ;asil )tudi terakhir $ K;) #inimal %.& '

-. )urat Pernyataan idak #enuntut ;asil )eleksi $#aterai -000'

. )urat Pernyataan idak #enerima easiswa dari pihak lain $#aterai -000'

C. )urat pernyataan Keabsahan data yang diberikan $#aterai -000 '

. )urat Keterangan idak #ampu / berpenghasilan rendah dari Kelurahan/Kepala desa

*0. 2hoto 6opy Rekening abungan ank Riau Kepri atas nama Pemohon/ Pribadi

**. Pas Photo +E, $% 4embar'

Demikian surat permohonan ini saya buat !tas perhatian dan bantuanya di ucapkan

terimakasih.

;ormat saya1

#aterai -000

....................................

8/17/2019 Surat Keterangan Beasiswa Riau

4/6

Pekanbaru1 2ebruari %0*-

Kepada1

Yth. pk. 5ubernur Riau

67. Kepala iro !dm. Kesra )etda Prov.

Riau

di(

Pekanbaru

 

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BANTUAN DARI PIHAK LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : 999999999................................................................

 N8# : 999999999...............................................................

?urusan/Program )tudi : 99999......................................................................

2akultas : 99.........................................................................................

=niversitas : ..............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini saya sedang tidak menerima atau

menga"uan bantuan yang sama dari manapun dan di tempat manapun. Demikian pernyataan

ini saya buat dengan sesungguhnya dan "ika dikemudian hari ternyata keterangan yang saya

 buat tidak benar saya bersedia menerima sanksi atau tindakan yang diambil oleh Perguruan

inggi atau iro !dm. Kesra sebagai pemberi bantuan.

Yang membuat pernyataan1

#aterai Rp -000

999999999999

 N8#. 99...........................

8/17/2019 Surat Keterangan Beasiswa Riau

5/6

Pekanbaru1 2ebruari %0*-

Kepada1

Yth. pk. 5ubernur Riau

67. Kepala iro !dm. Kesra )etda Prov.

Riau

di(

Pekanbaru

 

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

 Nama : 999999999........................................................

 N8# : 999999999.........................................................

?urusan/Program )tudi : 999999999.........................................................

2akultas : 99...........................................................................

=niversitas : ..............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut dalam bentuk apapun dan

kepihak manapun terhadap penilaian yang dilaksanakan oleh im seleksi penerimaan bantuan

 biaya pendidikan tahun %0*- yang dilaksanakan oleh iro !dm. Kesra.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya1 tanpa ada paksaan dari pihak 

manapun. !tas perhatianya saya ucapkan terimakasih.

Yang membuat pernyataan1

#aterai Rp

 N8#:.........................

8/17/2019 Surat Keterangan Beasiswa Riau

6/6

Pekanbaru1 2ebruari %0*-

Kepada1

Yth. pk. 5ubernur Riau

67. Kepala iro !dm. Kesra )etda Prov.

Riau

di(

Pekanbaru

 

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

 Nama : 99999999...........................................................

 N8# : 99999999............................................................

?urusan/Program )tudi :99999999.............................................................

2akultas : 99............................................................................

=niversitas : ..................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen atau surat yang saya lampirkan pada

 permohonan bantuan biaya pendidikan / beasiswa adalah benar sesui dengan aslinya.

Demikan untuk disampaikan apabila dikemudian hari terbukti data yang saya berikan

tidak sesuai dengan aslinya maka saya bersedia menerima sangsi sesuai aturan yang berlaku

dan permohonan bantuan yang di sampaikan tidak dapat di proses lebih lan"ut.

Yang membuat pernyataan1

#aterai Rp -000100

999999999......

 N8#. 99.....................