8/19/2019 Surat Keterangan Afni

1/1

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Triafni Azwara Fikriansyah, S.KM

 Tempat, Tanggal Lahir : ekal!ngan, "# Febr$ari

"##%

 &enis Kelamin : eremp$an

Alamat : &l. Kramatsari ''' N!.() *T

+( *- +( Kel$rahan Kramatsari, K!ta

ekal!ngan, &awa Tengah """/

endidikan Terakhir : S" Kesehatan MasyarakatAgama : 'slam

N!.0 : +/")1/1//"#

Menyatakan dengan ses$ngg$hnya bahwa saya :

a. Tidak sedang hamil.b. Tidak sedang masa nifas.2. 3ersedia mengik$ti kegiatan sampai selesai dan tidak meninggalkan

lapangan selama peng$mp$lan data berlangs$ng.d. Apabila meng$nd$rkan diri pada saat pelatihan dan pelaksanaan

peng$mp$lan data, maka bersedia mengganti biaya pelatihan dan

pelaksanaan yang telah diik$ti.e. S$rat keterangan sehat.

4emikian s$rat pernyataan ini saya b$at dengan pen$h kesadaran dan

tanpa adanya pemaksaan dari pihak manap$n.

ekal!ngan, %( Febr$ari %+")

 5ang Memb$at ernyataan

 Triafni Azwara Fikriansyah, S.KM