Kepada,Jakarta, 18 Januari 2015Yth. selaku di

Dengan Hormat,Melalui surat ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini:Nama:NIM: Semester: Mengajukan izin dan permohonan maaf karena tidak dapat mengikuti ..... pada tanggal .... hingga ..... Adapun ketidakmampuan saya untuk mengikuti ..... dikarenakan .....

Daftar ..... yang tidak dapat saya ikuti adalah sebagai berikut:

Dimohon kebijakan dari ........ dalam masalah ini.

Demikian surat izin ini saya buat. Atas perhatian dan kerja sama yang Anda berikan, saya mengucapkan terima kasih.

Dengan Hormat,

..................