DIVISI KHUSUS BADAN EKSEKUTIF MAHASISWASKI ASY-SYIFA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTISekretariat: Jalan Kyai Tapa no.260 Grogol – Jakarta

Jakarta, 14 April 2015

Nomor : 39/SIP/A/SKI ASY-SYIFA/IV/2015

Lampiran : -

Perihal : Surat Izin Peminjaman Alat

Kepada Yth.

Dekan FK USAKTI

dr.Hj.Suripastuti, DAP&E, MS

Di Lantai 5 FK USAKTI

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Dengan Hormat,

Puji Syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan nikmat iman dan Islam. Tidak lupa

shalawat serta salam kita haturkan kepada uswatun hasanah kita nabi besar Muhammad SAW,

keluarga, serta para sahabatnya hingga akhir zaman.

Melalui surat ini, kami mengajukan permohonan izin peminjaman (ruangan/alat), yang akan

dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Selasa, 14 April 2015

Waktu : Pukul 15.30-18.00 WIB

Tempat : Ruang 421

Adapun tujuan peminjaman alat adalah untuk (tujuan agenda peminjaman). Atas perhatian dan

kerjasama Bapak, Kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Hormat kami,

Wakil Dekan III FK USAKTI Ketua Pelaksana

dr. Tubagus Ferdi Fadilah, Sp.A.,MKes Natsir Belkaoui

030 13 139

Tembusan :

- Kabag Logistik FK USAKTI