8/9/2019 SURAT IZIN BELAJAR_3

http://slidepdf.com/reader/full/surat-izin-belajar3 1/3

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM

NURUL HIDAYAH

DESA WONODADI, KEC. KUTOREJO, KAB. MOJOKERTO

TELP. (0321) 595 501

SURAT IZIN BELAJAR 

 No. 168 / 127 / E.22 / YPI-NH / VII / 2009

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : SARWO EDI R., S.Pd

 NIP : 150 339 153

Jabatan : Kepala Sekolah MI NURUL HIDAYAH

Ds. Wonodadi, Kec. Kutorejo, Kab. Mojokerto

Atas dasar permohonan :

 Nama : SUDARIYANTO

Jabatan : Guru

Alamat Tugas : Ds. Wonodadi, Kec. Kutorejo, Kab. Mojokerto

Untuk mengikuti Program D IV / S-1 PGSD FKIP UT di Mojokerto Tahun Akademik 2008 / 2009

guna meningkatkan mutu pendidikan di MI NURUL HIDAYAH, Ds. Wonodadi, Kec. Kutorejo, Kab.

Mojokerto untuk memperoleh pendidikan atau ijazah yang berkelayakan.

Demikian Surat Izin Belajar dibuat agar dapat dipergunakan untuk melengkapi Persyaratan Penerimaan

Bantuan Biaya Peningkatan Kualifikasi D IV / S-1 Periode Tahun 2009.

Kutorejo, 29 Juni 2009

Kepala MI Nurul Hidayah

SARWO EDI R., S.Pd

 NIP. 150 339 153

8/9/2019 SURAT IZIN BELAJAR_3

http://slidepdf.com/reader/full/surat-izin-belajar3 2/3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : SUDARIYANTO

 NIM : 815496728

Tempat / Tanggal Lahir : Mojokerto, 1 Oktober 1984

Pendidikan Akhir : SMA Tahun 2003

Alamat : Dsn. Candirejo RT. 01 / RW. 02 Ds. Awang-awang, Kec. Mojosari

Kab. Mojokerto

Sebagai Guru Tetap pada MI NURUL HIDAYAH, Ds. Wonodadi, Kec. Kutorejo, Kab. Mojokerto

menyatakan bahwa saya tidak akan meninggalkan tugas mengajar selama mengikuti program ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Mojokerto, 29 Juni 2009

Yang menyatakan,

SUDARIYANTO

 NIM. 815496728

8/9/2019 SURAT IZIN BELAJAR_3

http://slidepdf.com/reader/full/surat-izin-belajar3 3/3

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM

NURUL HIDAYAH

DESA WONODADI, KEC. KUTOREJO, KAB. MOJOKERTO

TELP. (0321) 595 501

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK 

 No. 169 / 127 / E.22 / YPI-NH / VII / 2009

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala MI NURUL HIDAYAH, Ds. Wonodadi, Kec.

Kutorejo, Kab. Mojokerto menerangkan bahwa :

 N a m a : SUDARIYANTO

 NUPTK : 5333 7626 6420 0003

Tempat / Tanggal Lahir : Mojokerto, 1 Oktober 1984

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Guru

Alamat : Dsn. Candirejo RT. 01 / RW. 02 Ds. Awang-awang

Kec. Mojosari - Kab. Mojokerto

Orang tersebut benar-benar sebagai Guru di MI NURUL HIDAYAH. Sepanjang pengamatan

kami orang tersebut BERKELAKUAN BAIK dan tidak pernah terlibat perbuatan tercela baik kriminal

maupun narkoba. Surat Keterangan ini dibuat untuk mengusulkan mendapatkan Bea Siswa Pendidikan

Demikian Surat Keterangan Berkelakuan Baik ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kutorejo, 29 Juni 2009

Kepala MI Nurul Hidayah

SARWO EDI R., S.Pd

 NIP. 150 339 153