Universitas Sumatera Utara Medan

SURAT PERMOHONAN BEASISWA PPAMedan, 22 Februari 2012 Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa PPA

Yth. Bapak Rektor USU U/p. Dekan Fakultas Farmasi Universitas Sumatera Utara Medan.

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama (Sesuai dengan KTM) Tempat / Tgl. Lahir Jenis Kelamin NIM Fakultas / Departemen / Prog. Studi Jenjang Studi IP / IPK Alamat Mahasiswa : DITYA FATMA : LHOKSEUMAWE / 18 NOVEMBER 1991 : PEREMPUAN : 091501005 : FARMASI / FARMASI : S-1 : 3.25/3.19 : JL. KAPTEN MUSLIM, GG. PERTAMA NO. 92,

SEI SIKAMBING C-II MEDANNO. Telepon Rumah / HP NO. Rekening BNI cabang USU Pekerjaan Orangtua Ayah Ibu Jumlah tanggungan Orangtua Alamat Orangtua / Telepon Penghasilan Orangtua / Bulan : WIRASWASTA : IBU RUMAH TANGGA : 2 ORANG : JL. KAPTEN MUSLIM GG. PERTAMA NO.92, SEI SIKAMBING C-II MEDAN : Rp. 1.500.000,00 : 085270551299 : 0172744067

Dengan ini bermohon kepada Bapak untuk dapat memperoleh Beasiswa Sebagai pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan sebagai berikut : a. Surat Keterangan Penghasilan dari Lurah/Kepala Desa/Dinas/Instansi yang bersangkutan

b. Fotokopi bukti pembayaran SPP yang terakhir c. Fotokopi bukti Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) d. Fotokopi Kartu Keluarga dan Pasphoto ditempelkan pada data mahasiswa e. Fotokopi KHS Semester I s/d terakhir yang sudah dilegalisir oleh Fakultas f. Fotokopi No Rekening Tabungan Plus yang masih aktif pada PT. Bank BNI (Persero) Tbk cabang USU Medan

g. Surat Rekomendasi dari Dekan Fakultas h. Data Mahasiswa USU calon penerima beasiswa i. Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber lain yang diketahui Pembantu Dekan III Fakultas

Semua data / keterangan / lampiran tersebut saya buat dengan jujur dan benar, dan apabila dikemudian hari diketahui bahwa data / keterangan / lampiran tersebut tidak benar, maka saya bersedia menerima Sanksi akademik dan mengembalikan Beasiswa yang telah saya terima.

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan semoga Bapak sudi mengabulkannya.

Hormat saya, Pemohon

( DITYA FATMA )