SURA T PERNYA TAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Nurdiana, Amd. Keb

Tempat / Tgl. Lahir : Blang Asan, 27 Juli 1989

Pendidikan Lulusan : D- III Kebidanan / Stikes U’Budiyah Banda Aceh

Tahun Lulus : 2010

Alamat : Gampong Blang Asan Kec. Kota Sigli Kab. Pidie

Dengan ini menyatakan bahwa saya bila diterima sebagai Bidan Pegawai Tidak Tetap :

1. Bersedia mentaati semua Peraturan dan Perundang – undangan yang berlaku tentang pengangkatan dan penempatan Bidan sebagai Pegawai Tidak Tetap.

2. Bersedia untuk ditempatkan dimanapun pada Kabupaten Pidie Propinsi Aceh.

3. Tidak mengajukan permohonan pindah sebelum selesai masa bakti 1 (satu) periode (minimal 3 Tahun) masa kerja sebagai bidan PTT.

Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Sigli, 25 April 2011

Yang Membuat Pernyataan

Nuramalia, Amd. Kep

Sigli, 25 April 2011

Perihal : Permohonan Pengangkatan Kepada Yth.

Bidan Sebagai Pegawai Menteri Kesehatan RI

Tidak Tetap Cq. Kepala Dinas Kesehatan Aceh

Di –

Banda Aceh

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Nurdiana, Amd. Keb

Tempat / Tgl Lahir : Blang Asan Sigli, 27 Juli 1989

Pendidikan / lulusan : D-III Kebidanan / Stikes U’budiyah Banda Aceh

Alamat : Balang Asan Kec. Kota Sigli Kab.Pidie

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak / Ibu agar sudi kiranya menerima saya sebagai Bidan Pegawai Tidak Tetap (PTT) pada:

Kabupaten Pidie Kriteria Desa Terpencil

Sebagai bahan pertimbangan Bapak / Ibu bersama ini saya lampirkan:

1. Photo Copy Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir2. Photo Copy Surat Izin Bidan (SIB) yang dilegalisir3. Surat Keterangan catatan Kepolisian (SKCK)4. Surat keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah5. Kartu Pencari Kerja6. Pas Photo ukuran 3 x 4 dan 4 x 6 sabanyak 5 lembar7. Surat Pernyataan 8. Daftar Riwayat Hidup (SE. BKN. No. 11 Tahun 2002)

Demikian permohonan ini saya ajukan dengan harapan semoga terkabul hendaknya dan atas pertimbangan Bapak / Ibu saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya

Pemohon,

Nurdiana, Amd. Keb

Sigh, 24 Eetnuw-1+*

Perihal Pci-mo/i omumn Pcngangkatan Kepada Yth,

Bidan Scbagai Pc’ga ai Men ten Kesehatan 1?!

Tidak i’ctap Cq. Kepala Dinas Kesehatami Acc’h

DiBanda Ace/i

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah mi:

Narna : Nui’diuiiu, Amnd. Keb

Tempat/Tgl. Lahir : Blang Asan Sigh, 27 Jim/i 1989

Pendidikan /Lulusan : D-III Kebidanan STIKes U’Budiyah Banda Aceh

Alamat : Blung Asan Kec. Kota Sigh Kab. Pidie

Dengan mi mengajukan penniohionan kepada Bapak/Ibu agar sudi kirania mencuirna soya sehagal Bidan Pegawai Tidak Ic/op (P71) pada

- Kabupaten Pidie

- Kuitenia Desa Tenpenci!

Sebagai Bahan pentimbangan Bapak/Ihu bersania mi soya lampirkan

I Photo Copy Jjacah dan Tea nsknip Ni/ui yang telah dilegahisir

2 Photo Copy Siirat Izin Bidan (SIB) yang di/cga/ismn

3 Surat Ketenanan Cutatan Kepohisian (SKC’K)

4 Szmuat kctenaiigan Berhadun Sehat dan Dokier Pcrnenintah

5 Kartu Pencari Keija (AK 1)

6 Pas Photo C/koran 3 x 4 dan 4 x 6 sebanak 5 Lembar

7 Surat Pernyataan

8 Daftan Riwa vat Hiduj (SE. BKN. No. 11 Tahun 2002)

Demikian permohonan mi sava ajukan dengan harapan semoga tenkabu/ hcndaknva dan atas pcrtimnbangan Bapak/Ibi i sa’ a i i apkan tenima kasih.

11017)1(1/ Sai(1

Peniohon,

A/i’: Fl RAI T[MPFI, /)! fl

94EC8cF53828439f •_ 1{

6 LI11htr

fVuidia,,a, Aimimi. Aeh