Subdural Hematome Kronik

7/30/2019 Subdural Hematome Kronik

1/15

DEFINISI

Subdural hematom atau perdarahan subdural adalah salah satu bentuk cedera otak

dimana perdarahannya terjadi diantara duramater ( lapisan pelindung terluar dari otak)

dan arachnoid (lapisan tengah meningens).

EPIDEMIOLOGI

Pada hematoma subdural dapat terjadi pada semua umur. Biasanya terdapat pada

bayi, akibat trauma yang keras pada neonatus dan komplikasi dari kelahiran dan trauma

pasca natal. Orang tua memiliki resiko yang meningkat untuk menderita hematom

subdural akut setelah trauma kepala. Hematom subdural kronik biasanya terjadi pada

orang usia lanjut yang umurnya lebih dari 50 tahun. Sepertiga sampai setengah penderita

hematom subdural kronik tidak memiliki riwayat trauma kepala. Kalaupun memiliki

riwayat trauma, biasanya merupakan trauma ringan. Laki-laki lebih banyak terkena

dibandingkan perempuan dengan perbandingan 3:1. Kebanyakan pemeriksaan pada saat

ini menunjukkan terjadinya peningkatan insiden, dikarenakan semakin majunya alat-alat

radiologi.

ANATOMI

Otak dilindungi dari cedera oleh rambut, kulit, dan tulang yang membungkusnya.

Tanpa perlindungan ini otak yang lembut, akan mudah sekali terkena cedera dan

mengalami kerusakan. Tepat di atas tengkorak terletak galea aponeuratika, suatu jaringan

fibrosa, padat dapat digerakkan dengan bebas, yang membantu menyerap kekuatan

trauma eksternal. Di antara kulit dan galea terdapat suatu lapisan lemak dan lapisan

membran dalam yang mengandung pembuluh-pembuluh besar. Bila robek, pembuluh-

pembuluh ini sukar mengadakan vasokontriksi dan dapat menyebabkan kehilangan darah

yang berarti pada penderita dengan laserasi pada kulit kepala. Tepat di bawah galea

terdapat ruang subaponeurotik yang mengandung vena emisaria dan diploika.


2/15

Cranium

Pada orang dewasa, tengkorak merupakan ruangan keras yang tidak

memungkinkan perluasan isi intrakranial. Tulang sebenarnya terdiri dari dua dinding atau

tabula yang dipisahkan oleh tulang berongga. Dinding luar disebut tabula eksterna dan

dinding bagian dalam disebut tabula interna. Struktur demikian memungkinkan suatu

kekuatan dan isolasi yang lebih besar, dengan bobot yang lebih ringan. Tabula interna

mengandung alur-alur yang berisikan arteria meningea anterior, media dan posterior.

Apabila fraktur tulang tengkorak menyebabkan terkoyaknya salah satu dari arteri-arteri

ini, perdarahan arterial yang diakibatkannya, yang tertimbun dalam ruang epidural, dapat

menimbulkan akibat yang fatal kecuali bila ditemukan dan diobati dengan segera.

Gambar Lapisan meningen otak

Duramater

Pelindung lain yang melapisi otak adalah meningens. Ketiga lapisan meningensadalah duramater, arachnoid, dan piamater. Masing-masing mempunyai fungsi tersendiri

dan strukturnya berbeda dari struktur lainnya.

Duramater adalah membran luar yang semitranslusen dan tidak elastis. Terdiri

dari lamina meningealis dan lamina endostealis. Fungsinya adalah :

1. Melindungi otak


3/15

2. Menutupi sinus-sinus vena (yang terdiri atas duramater dan lapisan endotelial sajatanpa jaringan vaskular)

3. Membentuk periosteum tabula interna.Duramater melekat erat dengan permukaan dalam tengkorak. Oleh karena itu, bila

duramater robek dan tidak diperbaiki dengan sempurna dan dibuat kedap udara akan

timbul berbagai masalah. Lamina meningealis mempunyai permukaan yang licin dan

dilapisi oleh suatu lapisan sel, dan membentuk empat buah septa yaitu:

1. Falx cerebri2. Tentorium cerebella3. Falx cerebelli4. Diaphragma sellae

Falx cerebri berbentuk bulan sabit dengan arah vertikal dan terletak di dalam

fissura longitudinalis cerebri, memisahkan hemispherium cerebri sinister terhadap

hemispherium dexter. Tepi cranial falx serebri berbentuk konveks, melekat pada facies

interna calvaria cranii di linea mediana, membentuk sinus sagitalis superior. Tepi caudal

falx cerebri berbentuk konkaf, berada bebas dan membentuk sinus sagitalis inferior,

terletak di sebelah superior serta mengikuti lengkungan corpus callosum. Di sepanjang

tempat perlekatan falx cerebri pada tentorium cerebelli terdapat sinus rectus.Tentorium

cerebelli memisahkan cerebellum terhadap lobus occipitalis cerebri. Tepi posteriornya

berbentuk konveks, melekat pada tepi sulcus transversus, membentuk sinus transverses.

Ke arah lateral, tentorium cerebelli melekat pada tepi cranial pars petrosa ossis

temporalis, membentuk sinus petrosus superior.

Duramater mempunyai suplai darah yang kaya. Bagian tengah dan posterior

disuplai oleh arteria meningea media yang bercabang dari arteria vertebralis dan karotis

interna. Pembuluh anterior dan etmoid juga merupakan cabang dari arteria karotis interna

dan menyuplai fossa anterior. Arteri meningea posterior yaitu cabang dari arteria

oksipitalis, menyuplai darah ke fossa posterior.

Di dekat duramater tetapi tidak menempel padanya adalah membran halus,

fibrosa, dan elastis yang dikenal sebagai arakhnoid. Membran ini tidak melekat pada

duramater, akan tetapi ruangan antara kedua membran tersebut - ruang subdural -

merupakan ruangan yang potensial. Vena-vena otak yang melewati ruangan ini hanya


4/15

mempunyai sedikit jaringan penyokong dan oleh karena itu mudah sekali cedera dan

robek pada trauma kepala (otak).

ETIOLOGI

Pada hematom subdural biasanya disebabkan robekan vena-vena di daerah

corteks cerebri atau bridging vein oleh suatu trauma. Kebanyakan perdarahan subdural

disebabkan karena trauma kepala yang merusakkan vena-vena kecil di dalam lapisan

meninges. Pada orang muda yang sehat, perdarahan biasanya dipicu oleh pengaruh yang

jelas, seperti kecelakaan pada kendaraan dengan kecepatan tinggi. Sebaliknya, orang tua

dapat mengalami perdarahan subdural akibat trauma kecil seperti jatuh dari kursi.

Subdural hematom dapat terjadi pada bayi, akibat trauma yang keras pada neonatus dan

komplikasi dari kelahiran dan trauma pasca natal.

PATOFISIOLOGI

Pada hematoma subdural, daerah yang terdapat diantara arachnoid dan duramater

(disebut daerah subdural), dimana tidak seperti pada daerah epidural, tidak dibatasi oleh

sutura kranialis. Jembatan-jembatan vena (Bridging veins) melintasi daerah ini, berjalan

dari permukaan kortikal menuju sinus dural. Pendarahan pada vena-vena ini dapat terjadi

sebagai akibat dari mekanisme sobekan (dapat pula karena dorongan rotasional atau

linear) di sepanjang permukaan subdural dan peregangan traumatik dari vena-vena, yang

dapat terjadi dengan cepat akibat dekompresi ventrikular.

Karena permukaan subdural tidak dibatasi oleh sutura cranialis, darah dapat

menyebar di seluruh hemisper dan masuk ke dalam fisura hemisfer, hanya dibatasi oleh

refleksi dural. Kemampuan darah untuk menyebar relatif berakhir tak terkendali dan

memberikan gambaran yang meluas.

Mekanisme yang biasa menyebabkan munculnya hematom subdural akut adalah

benturan yang cepat dan kuat pada tengkorak. Karena otak yang bermandikan cairan

serebrospinal (CSS) dapat bergerak, sedangkan sinus venosus dalam keadaan terfiksir,

berpindahnya posisi otak yang terjadi pada trauma, dapat merobek beberapa vena halus

pada tempat dimana mereka menembus duramater, dengan akibat terjadi perdarahan di


5/15

dalam ruang subdural. Subdural hematom akut biasanya ada hubungannya dengan trauma

yang jelas dan seringkali disertai dengan laserasi atau kontusi otak.

Hematoma subdural kronik lebih kurang nyata gejalanya. Korban yang sering

adalah orang yang lanjut usia dan peminum alkohol. Pada penderita demikian, biasanya

didapatkan atrofi otak yang berakibat bertambah bebasnya pergerakan otak didalam

ruang tengkorak. Kebebasan bergerak ini berarti pula meningkatnya kemungkinan ruptur

dari vena-vena jembatan, dan pada pendenta -penderita ini, dapat terjadi secara perlahan-

lahan oleh trauma ringan saja atau bahkan tidak diketahui adanya trauma sebelumnya.

Trauma pertama merobek salah satu vena yang melewati ruangan subdural. Dalam 7-10

hari setelah perdarahan terjadi, darah dikelilingi oleh membran fibrosa. Dengan adanya

selisih tekanan osmotik yang mampu menarik cairan ke dalam hematoma, terjadi

kerusakan sel-sel darah dalam hematoma. Penambahan ukuran hematoma ini yang

menyebabkan perdarahan lebih lanjut dengan merobek membran atau pembuluh darah di

sekelilingnya. Oleh karena hematom subdural disebabkan perdarahan vena, maka

meningginya tekanan intrakranial terjadi secara lambat.

MANIFESTASI KLINIK

Pada subdural hematom diklasifikasikan menjadi subdural hematom akut

(hiperdens) bila kurang dari beberapa hari atau dalam 24 sampai 48 jam setelah trauma.

Subdural hematom subakut (isodens) antara 2-3 minggu, dan subdural hematom kronik

bila lebih dari 3 minggu setelah trauma.

Gejala klinis dari subdural hematom akut tergantung dari ukuran hematom dan

derajat kerusakan parenkim otak. Subdural hematom biasanya bersifat unilateral. Gejala

neurologis yang sering muncul adalah :

1. Perubahan tingkat kesadaran, dalam hal ini terjadi penurunan kesadaran

2. Dilatasi pupil ipsilateral hematom

3. Kegagalan pupil ipsilateral bereaksi terhadap cahaya

4. Hemiparesis kontralateral

5. Papiledema

Stupor atau koma, hemiparesis, dan pembesaran pupil secara unilateral

merupakan tanda-tanda dari hematoma yang membesar.


6/15

Pada penderita subdural hematom subakut, terdapat trauma kepala yang

menyebabkan ketidaksadaran, selanjutnya diikuti perbaikan status neurologik yang

perlahan-lahan. Namun, setelah jangka waktu tertentu, penderita memperlihatkan tanda-

tanda status neurologis yang memburuk. Tingkat kesadaran mulai menurun perlahan-

lahan dalam beberapa jam. Dengan meningkatnya tekanan intrakranial seiring dengan

pembesaran hematom, penderita dapat mengalami kesulitan untuk tetap sadar dan tidak

memberikan respon terhadap rangsang bicara dan nyeri.

Manifestasi klinis dari subdural hematom kronik biasanya tersembunyi, dengan

gejala-gejala berupa penurunan kesadaran, gangguan keseimbangan, disfungsi kognitif

dan gangguan memori, hemiparesis, sakit kepala, dan afasia. Sakit kepala berfluktuasi

tergantung dari derajat keparahan, biasanya karena perubahan posisi. Pada pasien umur

60 tahun atau lebih, hemiparesis atau refleks yang asimetris lebih sering tampak.

Sedangkan pada pasien yang lebih muda dari umur 60 tahun, gejala yang paling sering

adalah sakit kepala.

PENATALAKSANAAN

Penanganan darurat :

1. Dekompresi dengan trepanasi sederhana2. Kraniotomi untuk mengevakuasi hematom.Terapi medikamentosa

Elevasi kepala 30 dari tempat tidur setelah memastikan tidak ada cedera spinal

atau gunakan posisi trendelenburg terbalik untuk mengurang tekanan intracranial dan

meningkakan drainase vena. Pengobatan yang lazim diberikan pada cedera kepala adalah

golongan dexametason (dengan dosis awal 10 mg kemudian dilanjutkan 4 mg tiap 6 jam),

mannitol 20% (dosis 1-3 mg/kgBB/hari) yang bertujuan untuk mengatasi edema cerebri

yang terjadi akan tetapi hal ini masih kontroversi dalam memilih mana yang terbaik.

Dianjurkan untuk memberikan terapi profilaksis dengan fenitoin sedini mungkin (24 jam

pertama) untuk mencegah timbulnya focus epileptogenic dan untuk penggunaan jangka

panjang dapat dilanjutkan dengan karbamazepin. Tri-hidroksimetil-amino-metana

(THAM) merupakan suatu buffer yang dapat masuk ke susunan saraf pusat dan secara

teoritis lebih superior dari natrium bikarbonat, dalam hal ini untuk mengurangi tekanan


7/15

intracranial. Barbiturat dapat dipakai unuk mengatasi tekanan inrakranial yang meninggi

dan mempunyai efek protektif terhadap otak dari anoksia dan iskemik dosis yang biasa

diterapkan adalah diawali dengan 10 mg/kgBB dalam 30 menit dan kemudian dilanjutkan

dengan 5 mg/ kgBB setiap 3 jam serta drip 1 mg/kgBB/jam unuk mencapai kadar serum

3-4mg%.

Terapi Operatif

Operasi di lakukan bila terdapat :

1. Volume hamatom > 30 ml ( kepustakaan lain > 44 ml)2. Keadaan pasien memburuk3. Pendorongan garis tengah > 3 mm

Indikasi operasi di bidang bedah saraf adalah untuk life saving dan untuk

fungsional saving. Jika untuk keduanya tujuan tersebut maka operasinya menjadi operasi

emergensi. Biasanya keadaan emergensi ini di sebabkan oleh lesi desak ruang. Indikasi

untuk life saving adalah jika lesi desak ruang bervolume:

- > 25 cc = desak ruang supra tentorial- > 10 cc = desak ruang infratentorial- > 5 cc = desak ruang thalamus

Sedangkan indikasi evakuasi life saving adalah efek masa yang signifikan :

- Penurunan klinis- Efek massa dengan volume > 20 cc dengan midline shift > 5 mm dengan

penurunan klinis yang progresif.

- Tebal epidural hematoma > 1 cm dengan midline shift > 5 mm denganpenurunan klinis yang progresif.

KOMPLIKASI

1. Kelainan neurologik (deficit neurologis), berupa sindrom gegar otak dapat terjadidalam beberapa jam sampai bebrapa bulan.

2. Kondisi yang kacau, baik fisik maupun mental.3. Kematian.


8/15

PROGNOSIS

Prognosis tergantung pada :

Lokasinya (infratentorial lebih jelek).

Besarnya hematom.

Kesadaran saat masuk kamar operasi.

Prognosis subdural hematoma baik bila diagnosis ditegakkan lebih awal. Operasi

diperlukan sebelum kondisi pasien semakin memburuk. Pada kasus tersebut, dapat terjadi

penyembuhan yang sempurna. Pada kasus yang lain, penderita gagal untuk merespon

aliran hematoma. Echlin melaporkan tingkat kematian sekitar 39 % dari 300 kasus yang

ada. McKissock membagi kasus-kasus tersebut ke dalam akut, subakut, dan kronik

dimana tingkat mortalitas sekitar 57 % pada kasus yang bersifat akut, 24 % pada kasus

yang bersifat subakut, dan 6% pada kasus yang bersifat kronik. Prognosis memburuk

pada orang tua dan bayi.


9/15

DAFTAR PUSTAKA

1. Anderson S. McCarty L., Cedera Susunan Saraf Pusat, Patofisiologi, edisi 4,Anugrah P. EGC, Jakarta,1995, 1014-1016

2. Markam S, Trauma Kapitis, Kapita Selekta Neurologi, Edisi kedua, Harsono,Gajah Mada University Press, Yogyakarta, 2005, 314

3. Soertidewi L. Penatalaksanaan Kedaruratan Cedera Kranio Serebral, Updates InNeuroemergencies, Tjokronegoro A., Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2002, 80


10/15

ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien laki-laki, usia 62 tahun masuk IGD RSUP Dr. M. Djamil Padang

pada tanggal 13 September 2011 dengan:

Keluhan Utama: Penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang :

- Penurunan kesadaran sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasiensedang duduk kemudian ketika pasien akan berdiri tiba-tiba terjatuh lalu tidak

sadarkan diri. Pasien tidak berespon ketika dipanggil dan ditepuk oleh keluarga.

- Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri kepala sejak 1 bulan yang lalu, nyeri kepaladirasakan hilang timbul, namun nyeri kepala ini dirasakan semakin bertambah dalam

1 minggu ini. Nyeri kepala dirasakan di seluruh bagian kepala.

- Kelemahan anggota gerak kanan dirasakan sejak 1 minggu ini, namun pasien masihmampu berjalan dengan menyeret.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat trauma kepala ada yaitu 1 bulan yang lalu, pasien jatuh saat di kamar mandihingga kepala terbentur ke dinding kamar mandi, tidak ada luka robek, hanya terdapat

benjolan akibat benturan.

- Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, dan stroke sebelumnya tidakada.

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat menderita hipertensi, diabetes mellitus,dan penyakit jantung.

Riwayat Pribadi dan Sosial :

Pasien tidak bekerja, pasien tinggal bersama anak.


11/15

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis :

Keadaan umum : buruk

Kesadaran : soporous (GCS E2M4V3 = 9)

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 87x/menit

Nafas : 26x/menit, teratur

Suhu : 36,9oC

BB : 53 kg

TB : 164 cm

Status Internus :

Kulit : tidak ada kelainan

KGB : tidak teraba pembesaran

Kepala : tidak ada kelainan

Rambut : tidak ada kelainan

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

THT : tidak ada kelainan

Mulut : tidak ada kelainan

Leher : JVP 5-2 cmH2O

THORAK : - Paru: Inspeksi : simetris kiri = kanan

Palpasi : fremitus normal kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor

Auskiltasi : vesikuler normal, ronchi (-), wheezing (-)

- Jantung: Inspeksi : iktus tidak terlihat

Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkus : batas-batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : irama teratur, murni, bising (-)


12/15

- Abdomen : Inspeksi : tidak membuncitPalpasi : hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : tympani

Auskultasi : bising usus (+) normal

- Punggung : Inspeksi : penonjolan (-)

Palpasi : nyeri tekan (-)

Perkusi : nyeri ketok (-)

- Anus dan Genitalia : tidak diperiksa

Status Neurologis :

A. Tanda rangsangan meningealKaku kuduk : (-) Brudzinki I : (-)

Brudzinki II : (-) Tanda Kernig : (-)

B. Tanda Peningkatan Tekanan IntrakranialPupil : anisokor, diameter 3 mm/4 mm, reflek cahaya +/-

Muntah proyektil : tidak ada

Sakit kepala : sukar dinilai

C. Pemeriksaan Nervus KranialisN I. Olfaktorius : sukar dinilai

N II. Optikus : funduskopi = edema papil

N III, IV, & VI : doll eyes movement bergerak

N V : reflek kornea +/+

N VII. Fasialis : wajah simetris, plica nasolabialis kanan=kiri

N VIII Vestibularis : sukar dinilai

N IX. Glossophariengeus : reflek muntah (+)

N X. Vagus : nadi teratur

N XI. Assesorius : sukar dinilai

N XII. Hipoglosus : sukar dinilai

D. Pemeriksaan Koordinasi : sukar dinilaiE. Pemeriksaan Fungsi Motorik

Tes jatuh : lateralisasi ke kanan

F. Sensorik : respon (+) dengan rangsangan nyeri


13/15

G. Sistem reflexFisiologis : + ++

+ ++

Patologis : - -

- -

H. Fungsi luhur : sukar dinilaiTanda dementia : tidak ada

Pemeriksaan laboratorium :

Darah :

Hb : 15 gr/dl

Leukosit : 13.200/mm3

Ht : 40%

Trombosit : 298.000/mm3

Diagnosa Klinis : penurunan kesadaran + hemiparese dekstra

Diagnosa Topik : subdural

Diagnosa Etiologi : trauma kapitis

Diagnosis Sekunder : -

Pemeriksaan Anjuran :

EKG

Brain CT Scan

Penatalaksanaan :

1. Umum- Bedrest, elevasi kepala 300- O2 3L/menit- Pasang NGT- Pasang kateter, balance cairan- IVFD Nal 0,9% 12 jam/kolf


14/15

- Diet MC 1650 kkal2. Khusus

Dexamethasone : 4 x 10 mg (IV)

Paracetamol 3 x 500 mg (po)

Prognosis :

Quo ad vitam : Dubia at malam

Quo ad sanam : Dubia at malam

Quo ad fungsionam : Dubia at malam


15/15

DISKUSI

Telah dilaporkan seorang pasien laki-laki berumur 62 tahun sejak tanggal 13

September 2011 di RSUP Dr.M. Djamil Padang dengan diagnosis klinik pada saat

pasien masuk adalah penurunan kesadaran + hemiparesis dekstra. Diagnosa topik yaitu

subdural. Diagnosis etiologi adalah trauma kapitis. Diagnosis ditegakkan berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Berdasarkan anamnesis diketahui bahwa pasien datang penurunan kesadaran

sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Awalnya pasien sedang duduk kemudian

ketika pasien akan berdiri tiba-tiba terjatuh lalu tidak sadarkan diri. Pasien tidak

berespon ketika dipanggil dan ditepuk oleh keluarga. Pasien juga mengeluhkan adanya

nyeri kepala sejak 1 bulan yang lalu, nyeri kepala dirasakan hilang timbul, namun nyeri

kepala ini dirasakan semakin bertambah dalam 1 minggu ini. Nyeri kepala dirasakan di

seluruh bagian kepala. Kelemahan anggota gerak kanan dirasakan sejak 1 minggu ini,

namun pasien masih mampu berjalan dengan menyeret. Pasien pernah mengalami

trauma kepala 1 bulan yang lalu, pasien jatuh saat di kamar mandi hingga kepala

terbentur ke dinding kamar mandi, tidak ada luka robek, hanya terdapat benjolan akibat

benturan.Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran pasien soporous (GCS: E2M4V3),

tanda rangsang meningeal (-) TIK (+) berupa pupil anisokor 3 mm/4 mm. Dari

pemeriksaan funduskopi didapatkan edema papil, Dolls Eye Movement (+), plica

nasolabialis kanan = kiri, reflek muntah (+), motorik : tes jatuh lateralisasi ke kanan.

Reflex fisiologis berkurang untuk anggota gerak kanan dibandingkan anggota gerak

kiri. Reflex patologis negatif pada anggota gerak atas dan bawah.

Penatalaksanaan pada pasien ini secara umum adalah elevasi kepala 30

o

untukmengurangi tekanan intracranial, O2 3 liter/menit, Diet MC, IVFD NaCl 0,9% 12

jam/kolf. Penatalaksanaan khusus pada pasien ini adalah Dexamethason 4 x 10 mg IV

untuk mengurangi tekanan intrakranial, Paracetamol 3 x 500 mg.

Subdural Hematome Kronik

Documents

Transcript of Subdural Hematome Kronik