Bab

GinjalPendahuluan

Sistem perkemihan merupakan sistem yang sangat penting dan sangat rentan terhadap gangguan. Sedikit permasalahan pada sistem kemih dapat menyebar ke organ lain dan mempengaruhi fungsi tubuh. Banyak sekali fungsi tubuh yang berkaitan degan sistem perkemihan, seperti fungsi keseimbangan asam-basa dan fungsi homeostasis lainnya. Komplikasi patologis sistem kemih sangatlah banyak. Oleh karena itu penting untuk mengetahui fungsi normalnya sehingga dapat lebih mudah memahami kelainan yang mungkin terjadi dalam sistem ini.

Melalui makalah ini, penulis akan berusaha mengupas tentang fungsi utama ginjal sebagai organ penghasil urin dan proses pembentukan didalamnya.Struktur Makroskopis Ginjal

Ren

Gambar 1: Ren dan Glandula Suprarenalis

Diunduh dari http://gemanurqolbiamalia3.blogspot.com/p/kelenjar-adrenal.htmlRen Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang dan posisinya retroperitoneal yaitu diantara peritoneum parietalis dan fascia transversa abdominis. Ginjal kanan terletak sedikit lebih rendah dibanding ginjal kiri, hal ini disebabkan adanya hati yang mendesak ginjal sebelah kanan.Ren dextra terletak setinggi vertebral lumbal 3-4. Sedangkan ren sinistra terletak setinggi vertebral lumbal 2-3 . Ren memiliki dua polus yaitu extremitas superior dan extremitas inferior. Kedua extremitas superior ditempati oleh glandula suprarenalis, yang dipisahkan dari ren oleh perirenalis. Dua margo yaitu margo medialis yang berbentuk konkaf dan margo lateralis yang berbentuk konveks. Pada margo medialis terdapat suatu pintu yang disebut hilus renalis,dan merupakan tempat masuknya pembuluh-pembuluh darah, lymphe, saraf,dan ureter.Hilus renalis membuka dalam suatu ruangan yang disebut sinus renalis. Di dalam sinus renalis dapat dijumpai pembuluh-pembuluh darah, saraf,lymphe,dan pelvis renis. Dan juga memiliki dua facies yaitu facies posterior yang agak datar dan facies anterior yang berbentuk cembung .Ren dibungkus oleh tiga lapisan yaitu capsula fibrosa yang melekat pada rend an mudah dikupas, yang kedua adalah capsula adipose yang mengandung banyak lemak dan membungkus ginjal dan glandula suprarenalis. Ginjal dipertahankan pada tempatnya oleh fasica adipose. Yang ketiga adalah fascia renalis , terletak di luar capsula fibrosa dan terdiri dari 2 lembar yaitu fascia prerenalis di bagian depan , dan fascia retrorenalis di bagian belakang.

Bagian-bagian dari ginjal adalah cortex renis dan medula renis. Dalam cortex renis terletak glomerulus dan pembuluh darah. Pada daerah ini darah akan difiltrasi dan disalurkan ke dalam medula. Pada medula, saluran tersebut akan bermuara pada papila renalis. Papila renis sesuai dengan ujung ginjal yang berbentuk segitiga yaitu pyramid renalis. Saluran yang menembus papila disebut dengan duktus papilares. Papilla renalis akan bermuara ke dalam calyx minor.1 Calyx minor akan bergabung membentuk calyx major. Calyx major akan bergabung menjadi pelvis renis yang akan keluar dari ginjal sebagai ureter.Ginjal diperdarahi oleh arteri renalis yang merupakan cabang dari aorta abdominis setinggi vertebrae lumbal 1-2. A. renalis masuk ke dalam ginjal melalui hillus renalis dan mempercabangkan 2 cabang besar.Cabang yang pertama berjalan kedepan ginjal dan mendarahi bagian depan ginjal . sedangkan caband yang kedua berjalan ke belakang ginjal dan mendarahi ginjal bagian belakang. Cabang yang menuju ke bagian depan ginjal lebih panjang dari pada cabang yang menuju ke bagian belakang ginjal . Kedua cabang a.renalis bagian depan dan belakang akan bertemu di lateral, pada garis tengah ginjal atau disebut dengan garis broedel. Pembedahan ginjal dilakukan pada garis Broedel karena perdarahannya minimal. A.renalis berjalan di antara lobus ginjal dan bercabang menjadi a.interlobaris. A.interlobaris pada perbatasan cortex dan medulla akan bercabang menjadi a.arcuata yang akan mengelilingi cortex dan medulla,sehingga disebut a.arciformis.A.arcuata mempercabangkan A.interlobularis dan berjalan sampai tepi ginjal(cortex).

Glandula Suprarenalis

Merupakan kelenjar endokrin yang posisinya superomedial terhadap ginjal. Glandula suprarenalis dextra berbentuk pyramid dan terletak antara diaphragma dan lobus dexter hepatis. Sedangkan yang sinistra lebih pipih dan berbentuk seperti bulan sabit.

Glandula suprarenalis mendapat pendarahan dari a. suprarenalis superior yang merupakan cabang dari a. phrenica inferior, a. suprarenalis media yang merupakan cabang dari aorta abdominalis dan a. suprarenalis inferior yang merupakan cabang dari a. renalis. Sistem pembuluh baliknya terdiri dari v. suprarenalis dextra yang bermuara langsung ke v. cava inferior dan v. suprarenalis sinistra yang bermuara pada v. renalis sinistra bersama v. phrenica inferior untuk kemudian berlanjut pada v. cava inferior.Aliran getah bening dari glandula suprarenalis akan menuju ke nnll. lumbales. Sedangkan persarafan glandula suprarenalis adalah melalui plexus coeliacus dan cabang dari nn. splanchnici.1

Ureter

Setelah terkumpul pada pelvis renalis, urin sekunder akan masuk ke dalam ureter yang merupakan saluran yang panjangnya 25-30 cm yang akan berjalan ke distal untuk bermuara dalam vesica urinaria. Berdasarkan letaknya, ureter dibedakan menjadi pars abdominalis ureteris dan pars pelvina ureteris.

Pars abdominalis ureteris pada laki-laki sama dengan pada wanita. Bagian ventral dari ureter terdapat peritoneum, vassa colica dan vassa spermatica interna pada pria atau vassa ovarica pada wanita. Di sebelah ventral, pars abdominalis ureter dextra akan berbatasan dengan pars descendens duodeni pada bagian atas, illeum pada bagian bawah dan tepi lateral dari v. cava inferior. Sedangkan pars abdominalis dari ureteris sinistra berbatasan dengan colon sigmoideum dan mesocolon. Di sebelah dorsal pars abdominalis ureter akan disilang oleh n. genitofemoralis dan m. psoas. Tidak seperti halnya pars abdominalis, pars pelvina ureteris pada pria dan wanita berbeda. Mula-mula pars pelvina ureteris akan menyilang apertura pelvis superior pada ventral a. illiaca communis, untuk berlanjut ke arah dorsocaudal di ventral a. illiaca interna sampai spina ischiadica. Pada laki-laki, dari spina ischiadica pars pelvina ureteris akan berjalan ventromedial hingga bermuara pada sudut lateral atas dari vesica urinaria. Sebelum memasuki daerah ini, pars pelvina ureter akan menyilang ductus defferens di sebelah lateral.

Sedangkan pada wanita, setelah mencapai spina ischiadica pars pelvina ureter akan berjalan dibawah ligamentum latum uteri untuk menyilang a. uterina pada sisi medialnya untuk berjalan ke ventral di sebelah lateral dari fornix lateralis vagina dan bermuara ke vesica urinaria.

Sepanjang perjalanannya, ureter mengalami penyempitan pada ureteropelvic junction, flexura marginalis (saat menyilang a. illiaca communis) dan saat masuk ke dalam vesica urinaria. Bagian ini dapat menyebabkan sangkutan batu ureter. Ureter dipersarafi oleh plexus hypogastricus inferior segmen thoracal 11 lumbal 2 melalui neuron simpatis.1

Vesika UrinariaKandung kemih adalah satu kantong berotot yang dapat mengempes, terletak di belakang simfisis pubis dan kandung kemih mempunyai tiga muara, dua muara ureter serta satu muara uretra. Kandung kemih dapat mengembang dan mengempis seperti balon karet, terletak di belakang simfisis pubis di dalam rongga panggul. Bentuk kandung kemih seperti kerucut yang dikelilingi oleh otot yang kuat, berhubungan dengan ligamentum vesika umbilikus medius.Vesica urinaria yang kosong berbentuk pyramid, mempunyai apex, basis, dansebuah facies superior serta dua buah facies inferolateralis dan juga mempunyai collum.1Lapisan dinding vesica urinaria dapat dibedakan menjadi :

1. Lapisan mukosa

Pada saat vesica urinaria kosong, permukaan mukosa tampak berlipat-lipat.Tetapi pada saat terisi penuh, lapisan mukosa menjadi sangat tipis lipatan-lipatan mukosa menghilang. Di dalam vesica urinaria,dapat dijumpati trigonum vesica (liutaudi) yang dibentuk oleh orificium ureteris dextra,orificium ureteris sinistra, dan orificium urethrae internum. Trigonum vesica bekerja sebagai katup untuk mencegah aliran balik urine ke ginjal. Selain itu dapat dijumpai juga uvula viseca, berupa tonjolan kecil di belakang orificium urethrae interna yang disebabkan oleh lobus medial gl.prostata.

2. Lapisan otot.

Lapisan otot vesica urinaia merupakan lapisan otot yang kuat dan terdiri dari 3 lapis otot yang saling menutupi , yaitu :

a. Musculus dretusor , terdapat pada lapisan dalam dan berfungsi mengeluarkan isi vesica urinaria.

b. Musculus trigonal, terdapat dalam segitiga liutaudi , ikut membentu uvula, dan membuka orificium urethra interna.

c. Musculus sphincter vesica, terdapat pada daerah collum vesica urinaria dan berfungsi menahan urine.

Vesica urinaria diperdarahi oleh cabang a. illiaca interna yaitu arteri vesicalis superior, arteri vesicalis inferior dan arteri vesiculodeferentialis. Sedangkan aliran darah baliknya bermuara ke dalam plexus venosus vesicalis yang berhubungan dengan plexus venosus prostaticus dan berlanjut ke v. illiaca interna. Aliran getah beningnya akan bermuara ke nnll. illica interna et externa. Sedangkan persarafan pada vesica urinaria terdiri atas persarafan simpatis dan parasimpatis. Persarafan simpatis melalui n.splanchnicus minor, n.splanchnicus imus, dan n.splanchnicus lumbalis L1-L2. Adapun persarafan parasimpatis melalui n.splanchnicus pelvicus S2-S4, yang berperan sebagai sensorik dan motorik. Urethra

Urethra pada laki-laki berbeda dengan wanita. Pada laki-laki disebut urethra masculine dan pada wanita disebut urethra femina. Urethra pars intramuralis dari 4 bagian yaitu :

1. Urethra pars intramuralis (preprostatica) memiliki panjang 0,5 1,5 cm.

2. Urethra pars prostatica. Panjang urethra pars prostatica , membentang dari collum vesica urinaria sampai sedikit ventral apex gl prostate.Pada dinding posteriornya dapat dijumpainya :

a. Crista urethralis, merupakan rigi yang memanjang

b. Sinus prostaticus, merupakan lekukan di sisi kiri dan kanan crista urethralis dan muara ductus excretorius prostaticus.

c. Colliculus seminalis, merupakan tonjolan di tengah-tengah crista urethralis dan memiliki lubang yang disebut utriculus prostaticus

d. Muara ductus ejaculatorius di kanan dan kiri utriculus prostaticus

3. Urethra pars membranacea

Urethra pars membranacea merupakan bagian yang paling pendek , sepanjang 1-2 cm , dan membentang apex prostat sampai bulbus penis. Bagian paling sempit urethra pars membranacea disebabkan oleh otot yang mengelilingi urethra yaitu m.sphincter urethrae. Urethrae bagian ini seluruhnya terletak dalam diaphragm pelvis/diaphragma urogenitalis. Selain pendek dan sempit , urehtrae bagian ini susah diregangkan dan sangat tipis di bagian distalnya sehingga mudah robek pada katerisasi.

4. Urethra pars spongiosa

Urethra pars spongiosa merupakan bagian urethra terpanjang yaitu 15 cm , dan membentang dari bulbus penis sampai ujung glans penis.Seluruh bagian urerthra pars spongiosa dikelilingi corpus spongiosum/corpus cavernosum. Pada glans penis terdapat bagian yang melebar disebut fossa naviculare urthrae. Muara urethrae pars spongiosa pada glans penis disebut orificium externum urethrae dan pada bagian anterior bermuara gl urethralis littre. 1

Struktur Mikroskopis GinjalSatu ginjal mengandung 1 sampai 4 juta nefron yang merupakan unit pembentuk urine. Setiap nefron memiliki satu komponen vaskular (kapiler) dan satu komponen tubular.

1. Glomerulus adalah gulungan kapilar yang dikelilingi kapsul epitel berdinding ganda disebut kapsul Bowman. Glomerulus dan kapsul Bowman. Glomerulus dan kapsul Bowman bersama-sama membentuk sebuah korpuskel ginjal.

a. Lapisan viseral kapsul Bowman adalah lapisan internal epitelium. Sel-sel lapisan viseral dimodifikasi menjadi podosit (sel seperti kaki), yaitu sel-sel epitel khusus di sekitar kapilar glomerular. Setiap sel podosit melekat pada permukaan luar kapilar glomerular melalui beberapa prosesus primer panjang yang mengandung prosesus sekunder yang disebut prosesus kaki atau pedikel. Pedikel berinterdigitasi (saling mengunci) dengan prosesus yang sama dari podosit tetangga. Ruang sempit antar pedikel-pedikel yang berinterdigitasi disebut filtration slits (pori-pori dari celah) yang lebarnya sekitar 25 nm. Setiap pori dilapisi selapis membran tipis yang memungkinkan aliran beberapa molekul dan menahan aliran molekul lainnya. Barier filtrasi glomerular adalah barier jaringan yang memisahkan darah dalam kapilar glomerular dari ruang dalam kapsul Bowman. Barier ini terdiri dari endotelium kapilar, membran dasar (lamina basalis) kapilar, dan filtration slit.

b. Lapisan parietal kapsul Bowman membentuk tepi terluar korpuskel ginjal. Pada kutub vaskular korpuskel ginjal, arteriola aferen masuk ke glomerulus dan arteriol eferen keluar dari glomerulus. Pada kutub urinarius korpuskel ginjal, glomerulus mefiltrasi aliran yang masuk ke tubulus kontortus proksimal.22. Tubulus kontortus proksimal, panjangnya mencapai 15 mm dan sangat berliku. Tubulus kontortus proksimal merupakan saluran panjang yang berkelok-kelok mulai pada korpus renalis berlanjut menjadi lengkung Henle (ansa Henle). Tubulus kontortus proksimal biasa ditemukan pada potongan melintang korteks. TKP dibatasi oleh epitel kubus selapis dengan apeks sel menghadap lumen tubulus memiliki banyak mikrofili membentuk brush border sehingga lumennya tidak jelas. Permukaan mikrovili brush border berperan membantu reabsorbsi berbagai zat yang terdapat dalam cairan ultrafiltrat. Intisel pada TKP terletak berjauhan.23. Ansa Henle. Tubulus kontortus proksimal mengarah ke tungkai desenden ansa Henle yang masuk ke dalam medulla. Lengkung Henle merupakan saluran panjang berbentuk seperti huruf U yang dapat dibedakan menjadi segmen tipis dan segmen tebal. Lengkung Henle memiliki lubang lebih lebar daripada TKD karena dindingnya terdiri dari sel-sel gepeng dengan inti menjorok ke dalam lumen. Bagian tebal lengkung Henle merupakan lanjutan dari tubulus kontortus proksimal, ada yang berjalan turun (descenden) dan ada yang berjalan ke atas (ascenden). Bagian tipis lengkung henle berada di antara kedua bagian tebal ansa henle, dan berlumen kecil dan panjang, sehingga dibilang tipis.4. Tubulus kontortus distal juga sangat berliku, panjangnya sekitar 5 mm dan membentuk segmen terakhir nefron. Tubulus Kontortus Distal merupakan saluran dengan epitel selapis kubis rendah. TKD ini mempunyai inti yang berdekatan dengan sifat basofil atau tampak kebiruan. Karena tidak mempunyai brush border, maka lumennya tampak jelas.25. Ductus koligens di berkas medulla dan medullaDiameter 40um. Epitelnya kuboid/torak. Sitoplamanya pucat. Batas selnya tidak jelas.6. Ductus papilaris

Merupakan ductus koligens yang berjalan dalam berkas medulla menuju medulla. Dibagian medulla yang ke tengah beberapa ductus koligens bersatu untuk membentuk ductus yang besar, bermuara ke apex papilla, disebut ductus papilaris(bellini). 2

Gambar 2: bagian-bagian ginjal

Di unduh dari http://cahayahati40.blog.com/2011/04/01/hello-world/Fungsi Ginjal

Komposisi urin sangat bervariasi karena ginjal melakukan penyesuaian terhadap perubahan pemasukan atau pengeluaran berbagai bahan sebagai usaha untuk mempertahankan cairan ekstrasel dam batas-batas sempit. 4 Berikut ini adalah fungsi spesifik yang dilakukan oleh ginjal , yang sebagian besar ditujukan untuk mempertahankan kestabilan lingkungan cairan internal :

1. mempertahankan keseimbangan air

2. mempertahankan osmolaritas dari cairan tubuh

3. mengatur jumlah dan konsentrasi elektrolit cairan

4. mempertahankan volume plasma dan keseimbangan asam basa

5. mengekskreskan sisa-sisa metabolisme

6. mengeluarkan komponen asing lain

7. memproduksi erythropoietin

8. memproduksi renin

9. mengubah vit d dalam bentuk aktif

10. fungsi hormonalGinjal memiliki fungsi hormonal, terutama dalam produksi renin, eritropoietin dan 1 hidroksilasi vitamin D dari bentuk inaktif menjadi aktif. Apabila fungsi ginjal terganggu secara umum, produksi hormon ginjal biasanya berkurang sehingga memicu terjadinya anemia (defisiensi eritropoietin) dan mengeksaserbasi penyakit tulang ginjal. Hormon lain, terutama sistem renin-angiotensin, berperan dalam mengontrol tekanan darah. Penyakit ginjal seperti iskemia ginjal (misalnya stenosis arteri renalis unilateral) atau glomerulonefritis biasanya berhubungan dengan hipertensi. 5Fungsi ginjal yang paling penting adalah untuk membuang zat limbah dari darah. Nephrons merupakan unit fungsional dari ginjal dalam menjalankan fungsi ini. Nefron tersebut terdiri dari struktur vaskuler yaitu glomerlurus dan struktur non vaskuler yaitu capsula bowman, tubulus proximal, ansa henle pars desendens dan pars asendens, tubulus distal, dan duktus koligentes. Tiap ginjal mengandung 1,3 juta nefron. Glomerulus adalah suatu jaringan yang terdiri dari pembuluh darah yang luar biasa tipisnya yang disebut kapileri. Glomerulus tersusun dari suatu jaringan kapiler glomerulus yang bercabang dan beranastomosis,yang mempunyai tekanan hidrostatik tinggi bilan dibandingkan dengan kapiler lainnya. Glomerulus adalah filter utama dari nefron dan terletak dalam Bowman's capsule. Pada saat memasuki ginjal , arteri renali secara sistematis terbagi-bagi untuk akhirnya menjadi pembuluh halus yang dikenal sebagai arteriol afferen,dengan setiap pembuluh tersebut memperdarahi sebuah nefron. Arteriol aferen menyalurkan darah ke kapiler glomerulus , yang menyatu untuk membentuk arteriol lain, arteriol eferen ,tempat keluarnya darah yang tidak difiltrasi ke dalam komponen tubulus meninggalkan capsula bowman. Dari Bowman capsule, cairan yang difiltrasi dari kapiler glomerulus masuk ke tubulus proksimal yang terletak dalam korteks ginjal . dari tubulus proksimal , cairan mengalir ke ansa henle yang masuk ke dalam medula renal . Setiap lengkung terdiri atas cabang desenden dan asenden. Dinding cabang desenden dan ujung cabang asenden yang paling rendah sangat tipis, dan oleh karena itu disebut bagian tipis ansa henle. Di tengah perjalanan kembalinya cabang asendes dari lengkung tersebut ke korteks,dindingnya menjadi jauh lebih tebal dan oleh karena itu disebut bagian tebal cabang asenden.6Pada ujung cabang asenden tebal terdapat bagian pendek ,yang sebenarnya merupakan plak pada dindingnya dan dikenal sebagai macula densa.Seperti yang akan dibahas kemudian , macula densa memainkan peranan penting dalam mengatur fungsi nefron.setelah macula densa, cairan memasuki tubulus distal yang terletak pada korteks renal. Tubulus ini kemudian dilanjutkan dengan tubulus renal arkuatus dan tubulus koligentes kortikal . Bagian awal dari 8-10 duktus koligentes kortikal bergabung membentuk duktus koligentes tunggal yang lebih besar , yang turun ke medula dan menjadi duktus koligentes medulla. Duktus koligentes bergabung membentuk duktus yang lebih besar secara progresif, yang akhirnya mengalir menuju pelvis renal melalui ujung papilla renal . Setiap ginjal, mempunyai kira-kira 250 duktus koligentes yang sangat besar , yang masing-masing mengumpulkan urin dari sekitar 4000 nefron.6Dapat dibedakan dua jenis nefron yaitu nefron kortikalis yaitu nefron yang glomerulinya terletak pada bagian luar dari korteks dengan lingkungan henle yang pendek dan tetap berada pada korteks atau mengadakan penetrasi hanya sampai ke zona luar dari medulla dan nefron juxtamedullaris yaitu glomerulus yang terletak di korteks renal sebelah dalam dekat medulla.6Mekanisme GinjalTerdapat tiga proses dasar yang berperan dalam proses pembentukan urin : filtrasi glomerulus, reabsorpsi tubulus dan sekresi tubulus.1. Filtrasi Glomerulus

Filtrasi di dalam ginjal terjadi didalam Glomerulus, sehingga disebut Filtrasi Glomerulus. Filtrasi Glomerulus merupakan langkah pertama didalam pembentukan Urin pada manusia. Membran Glomerulus seratus kali lipat lebih permeabel daripada kapiler-kapiler di tempat lain. Tekanan darah kapiler glomerulus adalah gaya pendorong utama yang berperan untuk menginduksi filtrasi glomerulus. Darah yang masuk ke dalam nefron melalui arteriol aferen dan selanjutnya menuju glomerulus akan mengalami filtrasi, tekanan darah pada arteriol aferen relatif cukup tinggi sedangkan pada arteriol eferen relatif lebih rendah, sehingga keadaan ini menimbulkan filtrasi pada glomerulus.4 Cairan yang difiltrasi dari glomerulus ke dalam kapsul Bowman harus melewati 3 lapisan yang membentuk membran glomerulus :

1. Dinding kapiler Glomerulus

2. Lapisan gelatinosa aseluler = Membran basal ( basement membrane ).

3. Lapisan dalam kapsul Bowman.

Penyebab utama terjadinya fitlrasi adalah perbedaan tekanan antara glomerulus dan kapsula Bowman. Perbedaan tekanan ini ditimbulkan oleh tekanan hidrostatik kapiler glomerulus, tekanan hidrostatik kapsula Bowman / intratubuler, dan tekanan onkotik plasma. Tekanan darah sistemik rata-rata adalah sekitar 110 mmHg. Karena semakin menjauh dari jantung luas permukaannya semakin bertambah, maka sampai ke arteriol afferen, tekanan yang tersisa hanya sebesar 40% dari tekanan darah sistemik, atau sebesar 45 mmHg. Tekanan ini yang disebut dengan tekanan hidrostatik kapiler glomerulus. Tekanan sebesar ini dilawan oleh tekanan intratubuler atau tekanan hidrostatik kapsula Bowman. Besar tekanan ini adalah sekitar 10 mmHg. Tekanan osmotic koloid plasma 25 mmHG. Pada plasma darah terdapat kandungan protein dan protein ini memiliki kemampuan untuk menarik sejumlah besar ini. Akibatnya timbulnya tekanan yang beresultan ke arah glomerulus. Tekanan ini ini disebut dengan tekanan onkotik plasma. Tekanan osmotic koloid plasma 25 mmHG . Ketiga tekanan diatas berperan penting dalam laju peningkatan filtrasi. Semakin tinggi tekanan kapiler pada glomerulus semakin meningkat filtrasi dan sebaliknya semakin tinggi tekanan pada capsula bowman. serta tekanan osmotic koloid plasma akan menyebabkan semakin rendahnya filtrasi yang terjadi pada glomerulus. 7Tekanan ini pada permukaan kapiler glomerulus besarnya sekitar 20 mmHg. Sedangkan pada ujung akhir glomerulus tekanan ini menjadi semakin besar, yaitu sekitar 35 mmHg. Peningkatan tekanan filtrasi tentu saja akan mempengaruhi laju filtasi glomerulus. Laju filtrasi glomerulus disebut dengan Glomerulus Filtration Rate / GFR. Laju filtrasi glomerulus dapat diukur dengan menggunakan zat-zat yang dapat difiltrasi glomerulus, akan tetapi tidak disekresi maupu direabsorpsi oleh tubulus. Kemudian jumlah zat yang terdapat dalam urin diukur persatuan waktu dan dibandingkan dengan jumlah zat yang terdapat dalam cairan plasma. Rata-rata GFR normal pada laki-laki sekitar 125 ml/menit. GFR pada wanita lebih rendah dibandingkan pada pria. Proses terjadinya filtrasi tersebut dipengaruhi oleh adanya berbagai tekanan sebagai berikut.7Ada beberapa faktor yang mempengaruhi proses filtrasi di glomerulus, yaitu:

Tekanan darah

Pada peningkatan atau penurunan tekanan darah, GFR dipertahankan untuk selalu tetap oleh suatu mekanisme yang disebut sebagai autoregulasi. Autoregulasi merupakan mekanisme untuk mengatur tekanan darah sistemik sekaligus mengaruhi laju filtrasi glomerulus. Peningkatan atau penurunan tekanan darah tertentu masih dapat diatasi oleh mekanisme ini.4

Mekanisme autoregulasi dapat dilakukan melalui dua jalan, yaitu mekanisme miogenik dan tubuloglomerular feedback.

Mekanisme miogenik merupakan mekanisme yang melibatkan lapisan otot pada pembuluh darah. Jika terjadi kenaikan tekanan darah secara tiba-tiba, maka peningkatan tekanan darah akan menyebabkan peningkatan tekanan pada dinding pembuluh darah. Tekanan ini akan menyebabkan respon kontraksi lapisan otot dinding pembuluh darah, yang tentu saja menyebabkan pengecilan diameter pembuluh darah / vasokonstriksi. Vasokonstriksi akan menyebabkan penurunan aliran darah jika dalam hal ini yang mengalami vasokonstriksi adalah arteriol afferen. Hal ini akan menyebabkan penurunan suplai darah ke glomerulus sehingga pada akhirnya laju filtrasi glomerulus akan menurun. Hal yang sebaliknya terjadi pada penurunan tekanan darah yang akan menyebabkan laju filtrasi glomerulus meningkat.4

Jika terjadi penurunan aliran darah, maka akan terjadi mekanisme autoregulasi lain yang disebut dengan tubuloglomeruler feedback. Penurunan tekanan darah akan menyebabkan GFR menurun. Penurunan GFR akan menyebabkan durasi filtrat berjalan disepanjang tubulus semakin menurun. Hal ini menyebabkan ion Na+ akan semakin banyak direabsorpsi. Akhirnya kadar natrium filtrat akan semakin menurun. Begitu mencapai tubulus kontortus distal, makula densa akan mendeteksi penurunan kadar ion ini. Jika kadarnya terlalu rendah, makula densa akan mengaktifkan sinyal molekul yang ditangkap oleh sel mesengeal jukstaglomerular. Sel ini akan berperan dalam pengaktifan suatu enzim yang disebut dengan renin. Renin akan mengkonversi angiotensinogen menjadi angiotensin I. Oleh angiotensin converting enzym, angiotensin I akan dipecah menjadi angiotensin II. Angiotensin II ialah suatu vasokonstriktor kuat yang menyebabkan peningkatan tekanan darah. Peningkatan tekanan darah pada akhirnya akan mempercepat laju alir darah sehingga suplai darah ginjal meningkat. Peningkatan aliran ini akan menyebabkan peningkatan GFR. GFR yang meningkat akan menonaktifkan sistem ini. Jadi kesimpulannya tubuloglomerular feedback merupakan suatu mekanisme untuk menormalkan tekanan darah sambil mempertahankan laju filtrasi.4

Obstruksi jalan arteri yang menuju ke glomerulus

Bila ada obstruksi jalan a. renalis, maka yang terjadi adalah penurunan aliran darah. Selanjutnya laju filtrasi akan menurun karena penurunan tekanan hidrostatik kapiler sehingga mengaktifkan tubuloglomerular feedback seperti yang telah dibahas diatas.

Peningkatan tekanan intersisial

Peradangan yang terjadi pada jaringan sekitar korpuskel renalis akan menyebabkan gangguan pada proses filtrasi sehingga laju filtrasi akan menurun. Peningkatan tekanan intratubuler

Peningkatan tekanan intratubuler dapat menyebabkan tahanan terhadap proses

filtrasi semakin meningkat. Hal ini akan menyebabkan tekanan filtrasi menurun sehingga laju filtrasi menjadi berkurang.

Filtrat glomerulus akan mengandung zat yang masih diperlukan oleh tubuh, misalnya air, glukosa, asam amino dan ion-ion. Selain itu ada pula zat yang harus dibuang seperti urea, kreatin dan asam urat. Zat-zat ini akan mengalami proses reabsorpsi secara selektif jika masih diperlukan tubuh serta disekresi jika kadarnya terlalu banyak ataupun tidak lagi dibutuhkan dalam tubuh.72. Reabsorpsi Dalam Tubulus

Proses reabsorpsi zat akan berlangsung secara selektif. Hal ini berarti zat yang tidak lagi dibutuhkan tubuh tidak akan mengalami proses reabsorpsi. Sebaliknya proses reabsorpsi zat dengan ambang tinggi akan mulai berlangsung pada tubulus kontortus proksimal. Zat yang akan direabsorpsi pada tubulus kontortus proksimal ialah ion natrium, klorida dan air. Pada tubulus kontortus proksimal, reabsorpsi ketiga bahan ini bersifat obligat. Terdapat dua jenis reabsorpsi tubulus, yaitu reabsorpsi aktif dan reabsorpsi pasif. Reabsorpsi aktif, dalam perpindahan ion-ion atau molekul-molekul, tentunya memerlukan energi. Sedangkan pada reabsoprsi pasif, tidak memerlukan energi. Berikut adalah pembahasan mengenai reabsorpsi yang terjadi di tubulus ginjal, yaitu :1. Reabsorpsi natriumDari semua ion natrium yang difiltrasi, dalam keadaan normal 99,5% direabsorpsi, dengan rata-rata 67% direabsorpsi di tubulus proksimal, 25% di lengkung Henle dan 8% di tubulus distal dan tubulus pengumpul. Selain direabsorpsi secara aktif ion natrium ini juga membantu memfasilitasi reaksi perpindahan dari molekul-molekul lain, seperti glukosa dan asam amino, ion klorida, urea dan molekul air. 2. Reabsorpsi glukosa dan asam amino, terjadi di tubulus proksimal dan direbsorpsi secara total dengan mekanisme yang bergantung energi dan ion natrium. Glukosa dan asam amino diangkut melalui proses transportasi aktif sekunder, suatu pembawa kontransportasi khusus yang secara simultan memindahkan ion natrium dan molekul organik tertentu dari lumen ke dalam sel. Transportasi aktif sekunder glukosa dan asam amino ini memerlukan keberadaan ion natrium di dalam lumen tubulus. Tanpa adanya ion natrium, maka pembawa kotranspor tidak dapat beroperasi.3. Reabsorpsi klorida. Ion klorida yang bermuatan negatif direbsorpsi secara pasif mengikuti penurunan gradien listrik yang diciptakan oleh reabsorpsi aktif ion natrium yang bermuatan positif. Jumlah ion klorida yang direabsorpsi ditentukan oleh kecepatan reabsorpsi ion natrium dan tidak dikontrol secara langsung oleh ginjal.4. Reabsorpsi air. Air secara pasif direabsorpsi melalui osmosis di seluruh panjang tubulus. Dari molekul yang difiltrasi, 80% direabsorpsi secara obligatorik di tubulus proksimal dan lengkung Henle karena secara osmotis mengikuti reabsorpsi zat terlarut. Reabsorpsi ini terjadi tanpa dipengaruhi oleh beban H2O tubuh dan tidak diatur. Sisa 20%-nya direabsorpsi dalam jumlah bervariasi di bagian distal tubulus; tingkat reabsorpsi ini berada di bawah kontrol langsung hormon, bergantung pada status hidrasi tubuh.5. Reabsorpsi urea. Selain Cl- dan H2O, reabsorpsi urea juga secara tidak langsung berkaitan dengan reabsorpsi aktif Na+. Urea adalah suatu produk sisa yang berasal dari penguraian protein. Reabsorpsi air yang diinduksi secara osmotik di tubulus proksimal yang diinduksi yang sekunder terhadap reabsorpsi aktif ion natrium menimbulkan gradien konsentrasii untuk urea yang mendorong reabsorpsi pasif zat sisa bernitrogen ini. Urea yang sebenarnya adalah zat yang tidak dibutuhkan tubuh lagi tetapi tetap direabsorpsi karena merupakan zat osmotik yang dapat membantu proses reabsorpsi air di duktus koligens (pengumpul).6. Reabsorpsi fosfat. Tidak seperti reabsorpsi nutrien-nutrien organik, reabsorpsi PO43- dan Ca2+ juga berada di bawah kontrol hormon. Hormon paratiroid dapat mengubah ambang ginjal untuk PO43- dan Ca2+, sehingga jumlah kedua elektrolit yang ditahan di dalam tubuh ini dapat disesuaikan dengan kebutuhan sesaat tubuh. Hormon paratiroid bekerja di tubulus proksimal, untuk meningkatkan reabsorpsi kalsium, tetapi menurunkan reabsorpsi fosfat. 6,73. Sekresi dalam tubulus

Zat yang mengalami sekresi adalah kreatinin, asam urat, kalium dan H+. Kreatinin akan disekresi bila kadarnya dalam darah lebih dari normal. Sedangkan asam urat setelah mengalami filtrasi akan direabsorpsi seluruhnya untuk kemudian disekresi kembali di bagian distal dari tubulus proximal. Setelah mengalami sekresi, ada sebagian dari yang disekresi akan direabsorpsi kembali untuk kedua kalinya. Sedangkan kalium akan disekresi dalam tubulus distal setelah juga mengalami proses filtrasi. Sehingga kalium pada urin merupakan gabungan dari hasil filtrasi dan sekresi.

Sekresi ion H+ berkaitan dengan proses pengasaman urin. Sekresi ion H+ yang terjadi umumnya ditukar dengan reabsorpsi ion Na+. Proses sekresi terjadi dalam tubulus kontortus proksimal dan tubulus kontortus distal.

Pada tubulus kontortus proksimal, proses sekresi diimbangi dengan reabsorpsi 80-85% bikarbonat. Prosesnya dimulai ketika CO2 dan H2O berdifusi ke sel tubuli proksimal. Enzim carbonic anhidrase yang mengkatalisis pembentukan H2CO3 yang kemudian berionisasi menjadi H+ dan HCO3-. Ion H+ akan disekresikan ke dalam lumen tubulus sementara reabsorpsi ion Na+ berjalan. Ion Na+ yang masuk ke dalam sel tubuli akan berikatan dengan HCO3- untuk membentuk NaHCO3. Sementara H+ akan berikatan dengan HCO3- hasil filtrasi untuk membentuk H2CO3 yang akan dipecah menjadi CO2 dan H2O untuk masuk kembali ke dalam lumen tubulus. Mekanisme ini terus berlangsung sampai 80-85% HCO3- hasil filtrasi terpakai. Selanjutnya proses ini akan dilanjutkan di tubulus kontortus distal.

Di tubulus kontortus distal sekresi H+ diimbagi reabsorpsi 15-20% bikarbonat yang tersisa.7 Jika bikarbonat telah habis, maka sekresi H+ akan diimbangi fosfat dan NH3. Reaksi ini terus berlanjut hingga pH urin menjadi sedikit asam.

Gabungan tiga proses yang telah dibahas diatas yaitu filtrasi, reabsorpsi dan sekresi yang menyebabkan terbentuknya urin sekunder yang akan terus berlanjut dari ginjal, ke ureter, vesika urinaria, dan urethra sebagai saluran keluar sistem perkemihan.4 GlomerulonefritisGlomerulonefritis adalah penyakit autoimun dan berkaitan dengan cedera imun pada glomelorus dan struktur sekitarnya. Sebagian tipe glomerulonefritis bergaikat dengan perburukan pesat fungsi ginjal hingga mencapai GGSA.

Umumnya pasien glomerulonefritis datang dengan gagal ginjal akut. Hipertensi dapat menjadi gambaran awal penyakit ini.

Penatalaksanaan medis dapat mencakup:

Dialysis, terutama untuk mengendalikan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa.

Koreksi anemia.

obat imunisupresif (mis. Kortikosteroid), pertukaran plasma untuk mengurangin titer antibody di dalam darah.

Control hipertensi.8Kesimpulan

Dalam proses pembentukan urin, terjadi 3 hal, yaitu filtrasi, reabsobrsi secara pasif dan aktif dan sekresi. Organ yang terlibat dalam proses pembentukan urin adalah ginjal, ureter, vesika urinaria, dan urethra. Dalam perjalanannya 40 % dari tekanan sistemik merupakan tekanan hidrostatik arteriol afferent yang berfungsi sebagai awal terjadinya filtrasi. Tekanan ini dilawan oleh tekanan hidrostatik dari kapsula bowman dan tekanan onkotik protein plasma. Dan sisi penjumlahan ini terjadi perbedaan tekanan yang meyebabkan terjadinya filtrasi. Beberapa zat, air dan mineral yang masih di perlukan akan di reabsorbsi dan yang tidak diperlukan kemudian di buang menjadi urin. Lama pembentukan urin, sekitar 1 ml permenit.

Daftar Pustaka1. Traktus urogenitalis / dr. Y. Inggriani K. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, 2010.

2. Sloane,Ethel. Anatomi dan fisiologi untuk pemula.Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC ;2003.h. 319-5.

3. Eroschenko,Victor P. Di Fiores atlas of histology with functional correlations. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2001;h.256-8

4. Sheerwood,Lauralee.Fisiologi manusia: dari sel ke sistem.Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.2001.h.468-85.

5. Davey P. At a glance medicine. Jakarta : Erlangga ; 2005.h.235.6. Guyton,Arthur C. Buku ajar fisiologi kedokteran.Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC;2007.h.327-9.

7. Corwin,Elizabeth J.Patofisiologi.Jakarta:Penerbit buku kedokteran EGC.2009;h.683-95.

8. Brooker C. ensiklopedia keperawatan. Jakarta: EGC; 2008. h. 613-4.

PAGE 8