LAPORAN KASUS NEUROLOGI

KEPANITERAAN KLINIK RSUD KUDUS

Disusun guna memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik

Ilmu penyakit saraf

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus

Disusun oleh:

Indra Syahputra Roes Lie

406117048

Pembimbing: dr. Slamet Trijono, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TARUMANAGARA

JAKARTA

2012

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.S

Umur : 30 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status : Menikah

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Bae, Kudus

Dirawat di ruang : Bougenville 2

Nomor CM : 4642631

Masuk Bangsal : 12 Oktober 2012

DAFTAR MASALAH

MASALAH

AKTIF

TANGGAL MASALAH

PASIF

TANGGAL

Hemiplegia Sinistra 12 Oktober 2012

Hipertensi 12 Oktober 2012

II. SUBJEKTIF

Anamnesa : Alloanamnesa dilakukan pada tanggal 16 Oktober 2012

KELUHAN UTAMA : tangan dan kaki kiri pasien lumpuh

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Lokasi : extremitas superior dan inferior sinistra

Onset : 12 Oktober 2012 sewaktu pasien beraktivitas sehari-

hari

Kualitas : tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari

Kuantitas : keluhan ini terjadi terus menerus sepanjang hari

Faktor memperberat : -

Faktor memperingan : -

KRONOLOGI : Pasien datang pada tanggal 12 Oktober 2012 dengan

keluhan anggota gerak badan sebelah kiri lumpuh. Keluhan ini terjadi pada

saat pasien sedang melakukan aktivitasnya sehari-hari sebagai ibu rumah

tangga. Pasien pada siang hari mendadak jatuh lemas, tidak sadar dan

ekstremitas badan bagian kiri menjadi kaku. Setelah kejadian ini, pasien tidak

bisa berjalan lagi dikarenakan anggota gerak bagian kiri tidak bisa digerakkan

lagi, dan kemampuan bicara terganggu. Pasien tidak merasa pusing dan tidak

pernah mengalami trauma kepala. Pasien muntah 2x sejak dirawat di RS.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat DM disangkal

Riwayat Hipertensi diakui

Riwayat Asma disangkal

Riwayat Alergi disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat keluarga dengan penyakit seperti ini diakui ( ibu )

Riwayat DM disangkal

Riwayat Hipertensi diakui ( ibu )

Riwayat Asma disangkal

Riwayat Alergi disangkal

2. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI dan PRIBADI

Biaya pengobatan pasien selama di Rumah Sakit ditanggung oleh Jamkesmas. Kesan

ekonomi kurang.

III. OBJEKTIF

Pemeriksaan dilakukan tanggal 16 Oktober 2012

1. Status Pasien:

Kesadaran : Somnolen E3V3M6

Tekanan Darah : 150/100 mmHg

Nadi : 84x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 36,8ºC

a) Kepala : Mesocephali

b) Mata : Conjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)

c) Leher : Simetris, Pembesaran KGB (-)

d) Thorax : Inspeksi : Paru: hemithorax sinistra= dextra

Jantung: ictus cordis tidak nampak

Palpasi : Nyeri Tekan (-)

Perkusi : Paru : sonor

Jantung : redup

Auskultasi : Paru : vesikuler

Jantung : bunyi jantung 1-2 reguler

e) Abdomen :Inspeksi : Datar

Palpasi : Nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Peristaltik normal

2. Status Psikikus:

Cara Berpikir : Realistik

Perasaan Hati : Normal

Tingkah laku : Normal

Ingatan : Baik

Kecerdasan : Baik

3. Status neurologis :

A. Nervus Cranialis

1. Nervus I (Olfaktorius) :

1. Subjektif Tidak dapat diperiksa

2. Dengan bahan Tidak dapat diperiksa

2. Nervus II (Opticus) :

KANAN KIRI

Tajam penglihatan Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa

Lapang penglihatan Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa

Melihat warna Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

3. Nervus III, IV, VI (Okulomotorius, Troklearis, Abducens )

KANAN KIRI

Pergerakan bulbus Normal Normal

Strabismus - -

Nistagmus Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa

Eksoftalmus, endotalmus - -

Pupil : diameter ±3mm ±3mm

Pupil : bentuk Bulat, simetris Bulat, simetris

Refleks cahaya (+) (+)

Refleks konvergensi Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa

Melihat kembar Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa

4. Nervus V (Trigeminus)

KANAN KIRI

Membuka mulut Normal Normal

Mengunyah Normal Normal

Menggigit Normal Normal

Reflek kornea Tidak bisa dilakukan Tidak bisa dilakukan

Sensibilitas muka Tidak bisa dilakukan Tidak bisa dilakukan

5. Nervus VII (Facialis)

KANAN KIRI

Mengerutkan dahi Normal Tertinggal

Menutup mata Normal Normal

Menyeringai Sulcus nasolabialis sinistra tertinggal

Mencucu Deviasi ke arah Sinistra

Pengecapan lidah 2/3 Tidak dilakukan Tidak dilakukan

6. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)

KANAN KIRI

Detik arloji Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Suara berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Webber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

7. Nervus IX (Glossopharyngeus)

Pengecapan lidah 1/3 posterior Tidak dapat diperiksa

Sensibilitas faring Tidak dapat diperiksa

8. Nervus X (Vagus)

Arkus faring saat diam Tidak dapat diperiksa

Arkus faring saat bicara Tidak dapat diperiksa

Berbicara Pelo

Menelan Dalam batas normal

9. Nervus XI (Accesorius)

KANAN KIRI

Mengangkat bahu Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa

Memalingkan kepala Tidak dapat diperiksa Tidak dapat diperiksa

10. Nervus XII (Hipoglossus)

Kedudukan lidah saat di dalam Mencong ke kanan

Kedudukan lidah saat di luar Mencong ke kiri

Tremor lidah normal

Artikulasi Tidak dapat diperiksa

Pergerakan lidah Tidak dapat diperiksa

B. Badan dan anggota gerak

1. Badan :

Motorik : Respirasi : spontan, thorakoabdominal

Duduk : tidak dapat dilakukan

Sensibilitas : Taktil : Tidak dilakukan

Nyeri : Tidak dilakukan

Termis : Tidak dilakukan

Diskriminasi : Tidak dilakukan

Refleks :

KANAN KIRI

Refleks kulit perut atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks kulit perut tengah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks kulit perut bawah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas

Kanan Kiri

Motorik

Pergerakan

Kekuatan

Tonus

Trofi

Tidak dapat diperiksa

Tidak dapat diperiksa

Normotonus

Eutrofi

Tidak dapat diperiksa

Tidak dapat diperiksa

Normotonus

Eutrofi

Sensibilitas

Taktil

Nyeri

Thermi

Diskriminasi

Tidak dapat diperiksa

Tidak dapat diperiksa

Tidak dapat diperiksa

Tidak dapat diperiksa

Tidak dapat diperiksa

Tidak dapat diperiksa

Tidak dapat diperiksa

Tidak dapat diperiksa

Refleks fisiologis

Biseps

Triseps

+

+

++

++

Refleks Patologis

Hoffman-Trommer (-) (-)

Anggota gerak bawah

Dextra Sinistra

Motorik

Pergerakan

Kekuatan

Tonus

Trofi

Tidak dapat diperiksa

Tidak dapat diperiksa

Normotonus

Eutrofi

Tidak dapat diperiksa

Tidak dapat diperiksa

Normotonus

Eutrofi

Sensibilitas

Taktil

Nyeri

Thermi

Diskriminasi

Tidak dapat diperiksa

Tidak dapat diperiksa

Tidak dapat diperiksa

Tidak dapat diperiksa

Tidak dapat diperiksa

Tidak dapat diperiksa

Tidak dapat diperiksa

Tidak dapat diperiksa

Refleks Fisiologis

Patella

Achilles

+

+

++

++

Refleks Patologis

Babinsky

Chadock

Openheim

Schaefer

Gordon

Klonus Paha

Klonus Kaki

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

E. Koordinasi , Gait, dan Keseimbangan :

Cara berjalan Tidak dapat diperiksa

Tes Romberg Tidak dapat diperiksa

Disdiadokokinesis Tidak dapat diperiksa

Ataxia Tidak dapat diperiksa

Rebond Phenomen Tidak dapat diperiksa

Dismetria Tidak dapat diperiksa

F. Gerakan Abnormal :

Tremor (-)

Khorea (-)

Athetosis (-)

Mioklonus (-)

G. Alat Vegetatif :

Miksi Normal

Defekasi Normal

IV. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG :

a. Kimia Darah 20 April 2012

GDP : 142 mg/dL

GDP2PP : 136 mg/dL

HDL Kolesterol : 57 mg/dL

LDL Kolesterol : 138,2 mg/dL

Trigliserid : 59 mg/dL (40-165)

Ureum : 42,2 mg/dL (11-55)

Kreatinin : 0,5 mg/dL (0,6-1,36)

Uric Acid : 4,0 mg/dL (2,6-7,2)

Ca++ : 2,14 mmol/L (2,02 – 2,60)

K+ : 4,0 mmol/L (3,6-5,5)

Na+ : 143 mmol/L (135-155)

Cl- : 108 mmol/L (75-108)

Golongan darah : A, Rh+

WBC : 16 103 /mm3 (4-10)

RBC : 5,71 106 (4,5-5,8)

HGB : 15,5 g/dL (10-23,7)

HCT : 48,5 % (28-75)

PLT : 304 103 /mm3 (150-450)

PCT : 245 % (.100-.500)

% Lym : 12,9 % (17-48)

% Mon : 2,2 % (4-10)

% Gran : 13,7 % (43,0-76,0)

b. CT-scan : Tidak dilakukan

c. EKG : Tidak dilakukan

IV. Siriraj Stroke Score (SSS)

Kesadaran : 2,5 x 1 = 2,5

Muntah : 2 x 1 = 2

Nyeri Kepala : 2 x 0 = 0

Diastolik : 0,1 x 100 = 10

Ateroma : -3 x 0 = 0

Konstanta : = -12

Skor SSS : = +2,5

Suspek stroke hemoragik

Algoritma Gajah Mada

Penurunan Kesadaran = (+)

Nyeri Kepala = (-)

Refleks Babinsky = (-)

Suspek stroke hemoragik

V. RINGKASAN

Anamnesa

Pasien datang pada tanggal 12 Oktober 2012 dengan keluhan anggota gerak badan

sebelah kiri terasa lemah. Keluhan ini terjadi pada saat pasien sedang melakukan

aktivitas sehari-hari dan tiba-tiba jatuh, tidak sadar dan ekstremitas kiri menjadi

kaku. Pasien merasakan bicaranya menjadi sukar dan mulutnya mencong. Pasien

memang memiliki riwayat hipertensi sejak kurang lebih 10 tahun lalu dan tidak

minum obat secara teratur.

Pemeriksaan umum dan neurologi

KU : Somnolen (E3V3M6)

Vital sign : TD= 150/100 mmHg, Nadi= 84x/menit, RR= 20x/menit, Suhu=

36,8ºC

Refleks Fisiologis

+ ++

+ ++

Refleks Patologis

- -

- -

Tonus

N N

N N

VI. ASSESMENT :

1. Diagnosa Klinis : Hemiplegi sinistra

Diagnosa Topis : Subkorteks hemisfer cerebri dextra

Diagnosa Etiologi : Stroke hemoragik

2. Diagnosa klinis : Hipertensi

VII. TERAPI

Masalah 1 (Stroke Hemoragik)

1. Medikamentosa

i. Infus RL 20 tpm

ii. Inj Piracetam 2 x 3 gr

iii. Inj Citicolin 2 x 500 mg

iv. Sotatik 2 x 1

2. Non medikamentosa

i. Memberi penjelasan tentang penyakit yang diderita pasien

ii. Menjaga pola makan

iii. Kontrol ke dokter secara teratur

3. Monitoring: perbaikan gejala klinis

Masalah 2 Hipertensi

1. Medikamentosa

i. Amliodipin 1 x 1

2. Edukasi : Diet rendah garam, kurangi asupan cairan

VIII. Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam