STOMATITIS

PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAHDR. DJASAMEN SARAGIH PEMATANGSIANTARJl. Sutomo No. 230 Telp (0622) 23823 – 23824 – 22959 Fax. (0622) 23824

P E M A T A N G S I A N T A RKode Pos 21121

SURAT PERJANJIAN KERJA SAMANomor : /II/TU/I/2015

Pada hari ini Jumat tanggal dua bulan Januari Tahun dua ribu lima belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : Dr. RIA N. TELAUMBANUA,M.KesJabatan : PEMIMPIN BLUD RSUD Dr. DJASAMEN SARAGIH KOTA

PEMATANGSIANTARAlamat : Jl.SUTOMO NO.230 PEMATANGSIANTAR

Selanjutnya disebut “ PIHAK PERTAMA “

II. Nama : Dr. HENRI JONES DAMANIK,SpAnJabatan : DOKTER SPESIALIS ANASTESIAlamat : Jl. RELA NO. 27 KEL. SUKADAME PEMATANGSIANTAR

Selanjutnya disebut “ PIHAK KEDUA “

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat mengikatkan diri dalam perjanjian kerja sama dalam bidang pelayanan medik bidang Anastesi di RSUD Dr.Djasamen Saragih Kota Pematangsiantar sebagaimana diatur dalam pasal –pasal perjanjian kerjasama ini.

RUANG LINGKUP PERJANJIAN KERJASAMAPasal – 1

Perjanjian kerjasama ini meliputi kegiatan pelaksanaan Pelayanan bidang Anastesi di RSUD Dr.Djasamen Saragih Kota Pematangsiantar. Pasal – 2PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat bahwa pelayanan bidang Anastesi adalah sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

LANDASAN HUKUM

1. Peraturan Walikota Pematangsiantar No.20 Tahun 2013 Tanggal 20 Desember 2013 Tentang: Pedoman Tehnis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah RSUD Dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar

2. SK Walikota Pematangsiantar No. 445/3385/XII/WK-Thn 2013 Tentang: Pengangkatan Dr. RIA N. TELAUMBANUA, M.Kes sebagai Pemimpin BLUD RSUD Dr. Djasamen Saragih Kota

Pematangsiantar.

WEWENANG DAN TANGGUNG JAWABPasal – 3

PIHAK PERTAMA memberikan kewenangan kepada PIHAK KEDUA untuk melaksanakan keahlian untuk melayani pasien di RSUD Dr Djasamen Saragih Kota Pematangsiantar serta memakai fasilitas yang ada di RSUD Dr.Djasamen Saragih Kota Pematangsiantar.

Pasal – 4Dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan medis , secara teknis bertanggung jawab kepada Komite Medik RSUD Dr.Djasamen Saragih Pematangsiantar.Semua kegiatan yang dilaksanakan di RSUD Dr.Djasamen Saragih wajib mematuhi peraturan dan Pedoman yang berlaku di RSUD Dr.Djasamen Saragih Kota Pematangsiantar

Pasal – 5PIHAK KEDUA wajib mendelegasikan Pelaksanaan Kegiatan Anastesi kepada Penata Anastesi selama 24 Jam dan melaporkan kegiatannya kepada Dokter penanggung jawab Anastesi

Pasal – 6PIHAK KEDUA berhak menerima honor dari RSUD Dr.Djasamen Saragih Pematangsiantar sesuai ketentuan yang tertampung pada RBA RSUD Dr.Djasamen Saragih sebesar Rp. 10.000.000 .- ( sepuluh juta rupiah ) per bulan dan pembagian jasa Medis sesuai dengan ketentuan yang berlaku di RSUD Dr.Djasamen Saragih Kota Pematangsiantar

JADWAL PELAKSANAAN KERJASAMAPasal – 7

Perjanjian kerjasama ini mulai berlaku terhitung sejak tanggal perjanjian kerjasama ini ditanda tangani PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Pasal – 8PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat bahwa perjanjian kerjasama ini dilaksanakan selama 1 ( satu ) tahun terhitung mulai tanggal 2 Januari 2014 sampai dengan tanggal 31 Desember 2014.

PERSELISIHANPasal – 9

Apabila terjadi perselisihan sehubungan dengan perjanjian Kerjasama ini , terlebih dahulu dilakukan musyawarah untuk mufakat , namun apabila tidak tercapai mufakat , maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju memilih penyelesaian sengketa melalui Kepaniteraan Pengadilan Negeri Pematangsiantar.

PENUTUP Pasal – 10

Demikianlah Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani setelah kedua belah pihak mengerti isi dan maksudnya , dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) dan dibubuhi materai cukup , lembar pertama untuk PIHAK PERTAMA dan lembar kedua untuk PIHAK KEDUA.

Pematangsiantar , tanggal tersebut diatas

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMAPEMIMPIN BLUD RSUD Dr.Djasamen

Saragih Kota Pematangsiantar.

Dr. HENRI JONES DAMANIK Dr.RIA N.TELAUMBANUA,M.Kes

SAKSI-SAKSI

1.Dr. FLORA MAYA DAMANIK, MARS PEJABAT TEHNIS BLUD RSUD Dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar

2. Drs. SURIYATNO,MM Pejabat KEUANGAN BLUD Dr.Djasamen Saragih Pematangsiantar


RUMAH SAKIT UMUM DAERAHDR. DJASAMEN SARAGIH PEMATANGSIANTARJl. Sutomo No. 230 Telp (0622) 23823 – 23824 – 22959 Fax. (0622) 23824

P E M A T A N G S I A N T A RKode Pos 21121


Pada hari ini Senin tanggal dua bulan Januari dua ribu dua belas kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : HULMAN SITORUS , SE.Jabatan : WALIKOTA PEMATANGSIANTARAlamat : Jl.KAPTEN MH.SITORUS PEMATANGSIANTAR


II. Nama : Dr. JONAS ARDIANTA BANGUN Sp.RadJabatan : DOKTER SPESIALIS RADIOLOGIAlamat : Jl. PERUMAHAN RAMI INDAH PEMATANGSIANTAR


PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat mengikatkan diri dalam perjanjian kerja sama dalam bidang pelayanan medik bidang Radiologi di RSUD Dr.Djasamen Saragih Pematangsiantar sebagaimana diatur dalam pasal –pasal perjanjian kerjasama ini.


Perjanjian kerjasama ini meliputi kegiatan pelaksanaan Pelayanan bidang Radiologi di RSUD Dr.Djasamen Saragih Pematangsiantar.

Pasal – 2PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat bahwa pelayanan bidang Radiologi adalah sesuai dengan ketentuan yang berlaku.


PIHAK PERTAMA memberi wewenang kepada PIHAK KEDUA untuk menggunakan dan memanfaatkan sumber daya dan fasilitas yang ada di RSUD Dr.Djasamen Saragih Pematangsiantar sesuai dengan kebutuhan pelayanan / kegiatan Radiologi.

Pasal – 4Dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan medis , secara teknis bertanggung jawab kepada Komite Medik RSUD Dr.Djasamen Saragih Pematangsiantar.Semua kegiatan yang dilaksanakan di RSUD Dr.Djasamen Saragih wajib mematuhi peraturan dan Pedoman yang berlaku di RSUD Dr.Djasamen Saragih.

Pasal – 5PIHAK KEDUA wajib siap selama 24 jam jika ada kasus , jika tidak dipenuhi maka akan diberikan sanksi berupa sanksi administrasi dan sanksi keuangan sesuai pelanggaran yang dilakukan yang ditetapkan pleh manajemn dan komite medik.

Pasal – 6

PIHAK KEDUA berhak menerima honor dari RSUD Dr.Djasamen Saragih Pematangsiantar sesuai ketentuan yang tertampung pada APBD kota Pematangsiantar Tahun anggaran 2012 dengan no.Rekening 10.1.02.02.01.21.5.2.1.02.02 sebesar Rp. 10.000.000 .- ( sepuluh juta rupiah ) dan ketentuan pembagian jasa Medis di RSUD Dr.Djasamen Saragih.


Perjanjian kerjasama ini mulai berlaku terhitung sejak tanggal perjanjian kerjasama ini ditanda tangani PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Pasal – 8PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat bahwa perjanjian kerjasama ini dilaksanakan selama 1 ( satu ) tahun terhitung mulai ditandatanganinya perjanjian kerjasama ini sampai tanggal 31 Desember 2013.


Apabila terjadi perselisihan sehubungan dengan perjanjian Kerjasama ini , terlebih dahulu dilakukan musyawarah untuk mufakat , namun apabila tidak tercapai mufakat , maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju memilih penyelesaian sengketa melalui Kepaniteraan Pengadilan Negeri Pematangsiantar.

PENUTUPPasal – 10



PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMAWALIKOTA PEMATANGSIANTAR

Dr. JONAS ARDIANTA BANGUN Sp.Rad HULMAN SITORUS , SE

Saksi – saksi :

1. Dr.RIA NOFIDA TELAUMBANUA, M.Kes : Direktur RSUD Dr.DJASAMEN SARAGIH P.SIANTAR :

2. Dr.FLORA MAYA DAMANIK, MARS : WADIR I RSUD Dr.DJASAMEN SARAGIH P.SIANTAR :

3. BAREN ALIJOYO PURBA , SH : WADIR III RSUD Dr.DJASAMEN SARGIH P.SIANTAR:


RUMAH SAKIT UMUM DAERAHDR. DJASAMEN SARAGIH PEMATANGSIANTAR

Jl. Sutomo No. 230 Telp (0622) 23823 – 23824 – 22959 Fax. (0622) 23824P E M A T A N G S I A N T A R

Kode Pos 21121


Pada hari ini Senin tanggal enam bulan Juni dua ribu sebelas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : HULMAN SITORUS , SE.Jabatan : WALIKOTA PEMATANGSIANTARAlamat : Jl.KAPTEN MH.SITORUS PEMATANGSIANTAR


II. Nama : Dr. P.NAIBORHU ,Sp.Rad.Jabatan : Dokter spesialis RadiologiAlamat : Perumahan Rami Indah Jl.Medan Pematangsiantar


PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat mengikatkan diri dalam perjanjian kerja sama dalam bidang pelayanan medik bidang Radiologi di RSUD Dr.Djasamen Saragih Pematangsiantar sebagaimana diatur dalam pasal –pasal perjanjian kerjasama ini.


Perjanjian kerjasama ini meliputi kegiatan pelaksanaan Pelayanan bidang Radiologi di RSUD Dr.Djasamen Saragih Pematangsiantar termasuk membaca foto Rontgent pasien RSUD Dr.Djasamen Saragih Pematangsiantar.

Pasal – 2PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat bahwa pelayanan bidang Radiologi adalah sesuai dengan ketentuan yang berlaku.


PIHAK PERTAMA memberi wewenang kepada PIHK KEDUA untuk menggunakan dan memanfaatkan sumber daya dan fasilitas yang ada di RSUD Dr.Djasamen Saragih Pematangsiantar sesuai dengan kebutuhan pelayanan / kegiatan.

Pasal – 4Dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan medis , secara teknis bertanggung jawab kepada Komite Medik RSUD Dr.Djasamen SaragihPematangsiantarSemua kegiatan yang dilaksanakan di RSUD Dr.Djasamen Saragih wajib mematuhi peraturan dan Pedoman yang berlaku di RSUD Dr.Djasamen Saragih.

Pasal – 5PIHAK KEDUA wajib siap selama 24 jam jika ada kasus , jika tidak dipenuhi maka akan diberikan sanksi berupa sanksi administrasi dan sanksi keuangan sesuai pelanggaran yang dilakukan yang ditetapkan pleh manajemn dan komite medik.

Pasal – 6PIHAK KEDUA berhak menerima honor dari RSUD Dr.Djasamen saragih Pematangsiantar sesuai ketentuan yang tertampung pada APBD kota Pematangsiantar Tahun anggaran 2011 dengan no.Rekening 10.1.02.02.01.21.5.2.1.02.02 sebesar Rp. 3.000.000 .- ( tiga juta rupiah ) dan ketentuan pembagian jasa Medis di RSUD Dr.Djasamen Saragih.


Perjajian kerjasama ini mulai berlaku terhitung sejak tanggal perjanjian kerjasama ini ditanda tangani PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Pasal – 8PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat bahwa perjanjian kerjasama ini dilaksanakan selama 1 ( satu ) tahun terhitung mulai ditandatanganinya perjanjian kerjasama ini sampai dengan tanggal 31 Desember 2013.


Apabila terjadi perselisihan sehubungan dengan perjanjian Kerjasama ini , terlebuh dahulu dilakukan musyawarah untuk mufakat , namun apabila tidak tercapai mufakat , maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju memilih penyelesaian sengketa melalui Kepaniteraan Pengadilan Negeri Pematangsiantar.

PENUTUPPasal – 10



PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMAWALIKOTA PEMATANGSIANTAR

Dr. P.NAIBORHU.Sp.Rad HULMAN SITORUS , SE

Saksi – saksi :

1. Dr.RIA NOFIDA TELAUMBANUA M.Kes : Direktur RSUD Dr.DJASAMEN SARAGIH P.SIANTAR :

2. Dr.FLORA MAYA DAMANIK MARS : WADIR I RSUD Dr.DJASAMEN SARAGIH P.SIANTAR :

3. BAREN ALIJOYO PURBA , SH : WADIR III RSUD Dr.DJASAMEN SARGIH P.SIANTAR:

STOMATITIS

Documents

Transcript of STOMATITIS