I. PENDAHULUAN

Stenosis Mitral merupakan kasus yang sudah jarang ditemukan dalam praktek sehari-hari

terutama di luar Negeri . Sebagaiman diketahui Stenosis Mitral paling sering disebabkan

oleh penyakit jantung reumatik yang menggambarkan tingkat social ekonomi yang

rendah, oleh karena itu d Negara maju seperti Amerika…………

II. DEFINISI

Stenosis Katup Mitral merupakan keadaan dimana terjadinya gangguan aliran darah dari

atrium kiri melalui katup mitral oleh karena obstruksi pada level katup mitral. Kelainan

struktur mitral ini menyebabkan gangguan pembukaan sehingga timbul gangguan

pengisisan ventrikel kiri pada saat diastol.

III. ETIOLOGI

Penyebab tesering adalah endokarditis reomatika, akibat reaksi yang progresif

dari demam reomatik oleh infeksi streptococus. Penyebab laiwalopun jarang dapat

juga stenosis mitral kongenital, deformitas parasut mitral, vegatasi sitemik lupus

erithematosus( SLE ), karsinosis sistemik, deposit amiloit, akibat obat

vemfluramins/phentermin, rhematoid atrhitis (RA ), serta klasifikasi anulus maupun

daun katup pada usia lanjut akibat prsoses degenaatif.

Beberapa keadaan juga dapet menimblkan obstruksi aliran darah keventrikel

kiri seperti chortritrium , miksomaatrium serta trombus sehingga menyerupai stenosis

mitral. Dari pasien dengan penyakit jantung katub ini 60%dengan riwayat demam

rheumatik, sisanya menyangkal. Selain daripada itu 50% pasien dengan karditis

rheomatik akut tidak berkanjut sebagai pnyakit jantung katub secara

klinik(rahimtoola).

IV. PATOLOGI

Pada stenosis mitral akibat demam rheomatic akan terjadiproses pradangan

( vasvuitis ) dan pembentukan nodul tipis disepanjag garis penutupan

katub.proses ini akan menimbulakan fibrosis dan penebalan daun katub,

kalsifikasi,fusi komisura, fusi serta pemendekan korda atau kombinasi dari

proses tersebut. Keadaan ini akan menimbulkan distorsi dari aparatus mitral

yang normal, mengecilnya area katubmitral menjadi seperti bentuk mulut ikan

atau lubang kancing.

Fusi dari komisura akan menimbulkan penyempitan dari orifisium

primer sedangkan fusi korda menakibatkan penyempitan dari orifisium

sekunder. Pada endokarditis rhomatika daun katub dan korda akan mengalami

sikatrik dan kontrakatur bersamaan dengan pemendekan korda. Sehingga

menimbulkan penarikan daun katub menjadi bentuk funel shaped. Kalsiikasi

biasanya terjadi pada usia lanjut dan biasanya lebih seing pada perempuan

dibandingkn perempuan serta lebih sering pada keadaan gagal ginjal kronik.

Apakah proses degeneratif tersebut dapat menimbulkan gangguan fungsi

masih perluevaluasi lebih jauh,tetapi biasanya ringan proses perubahan

patologi sampai terjadinya gejala klinis( perioden laten ) biasanya memakan

waktu bertahun-tahun ( 10-20 tahun).

V. PATOFISIOLOGI

Pada keadaan normal area katub mitral mempunya ukuran 4-6 cm2 .

bila area orifisium katub iniberkurang sampai 2 cm2, maka diperlukan

upaya aktif atrium kiri berupa peningkatan tekanan atrium kiri agar

aliran transmitrla yang normal tetaptejadi. Stenosis mitral kritis terjadi

bila pembukaan katub berkurang hingga menjadi 1 cm2. Pada tahap ini,

dibutuhkan suatu tekanan atrium kiri sebesar 25 mmHg untuk

mempertahankan ardiac output yang normal ( swain, 2005).

Gradien transmitral merupakn Hall mark stenosis mitral selain

luasnya areal katub mitral,walopun rahimtoola berpendpat bahwa

gradiem dapat terjadi akibat aliaran besar melalui katub normal, atau

aliran noral melalui katub sempit. Sebagai akibatnya tekaan atrium kiri

akan diteruskan ke ventrikel. Pulmonalis dan setereusnya

mengakibatkan kongesti paru serta keluhan sesak ( exertional

dyspenia).

Derajat berat ringanya stenosi mitral, selain berdasarkan

gradien trnasmitral, dapat juga ditentukan luasnya areal katub mitral,

serta hubungan antara lamanya waktu antara penutupan katub aorta

dan kejadian opening snap. Berdasarkan lasanya area katub mitral,

derajatstenosis mitralsebagai berikut :

1. Minimal : bila areal 2,5 cm2

2. Ringan : bila areal 1.4 – 2.5cm2

3. Sedang : bila area 1-1.4 cm2

4. Berat : bila area < dari 1,1.0 cm2

5. Reaktif : bila area kurang dari 1.0 cm2

Keluhan dan gejala stenosis mitral mulai akan muncul bila luas area katub mitral menurun

sampai seperdua normal ( kurang 2 – 2.5 cm2 ). Hubungan antara gradien dan luasnya area

katup serta waktu pembukaan katup

Derajat Stenosis A2-OS Interval Area Gradien

Ringan >110 mscc >1,5 cm2 <5 mmHg

Sedang 80-110 msec >1 dan <1,5 cm2 5-10 mmHg

Berat <80 msec <1cm2 >10 mmHg

A2-OS : Waktu antara penutupan katup aorta dan pembukaan katup mitral

VI. MANIFESTASI KLINIS

Kebanyakan penderita mitral stenosis bebas keluhan dan biasanya keluhanutama

berupa sesak napas dan dapat juga berupafatigue. Pada stenosis mitralyang bermakna dapat

mengalami sesak pada aktifitas sehari-hari, paroksismalnokturnal dispnea, ortopnea atau

oedema paru.

Aritmia atrial berupa fibrilasi atrium juga merupakan kejadian yang seringterjadi

pada stenosis mitral, yaitu 30-40%. Sering terjadi pada usia yang lebihlanjut atau distensi

atrium yang akan merubah sifat elektrofisiologi dari atriumkiri, dan hal ini tidak berhubungan

dengan derajat stenosis.

Manifestasi klinis dapat juga berupa komplikasi stenosis mitral sepertitromboemboli, infektif

endokarditis atau simtomatis karena kompresi akibatbesarnya atrium kiri seperti disfagia dan

suara serak

7. DIAGNOSIS

Diagnosis dari mitral stenosis ditegakkan dari riwayat penyakit,pemeriksaan fisik,

dan pemeriksaan penunjang seperti foto thoraks,elektrokardiografi (EKG) atau

ekokardiografi.

Dari riwayat penyakitbiasanya didapatkan adanya:

Riwayat demam rematik sebelumnya, walaupun sebagian besar penderita

Menyangkalnya

Dyspneu d’effort

Paroksismal nokturnal dispnea

Aktifitas yang memicu kelelahan.

Hemoptisis.

Nyeri dada.

Palpitasi.

Sedangkan dari pemeriksaan fisik didapatkan:

Sianosis perifer dan wajah.

Opening snap.

Diastolic rumble.

Distensi vena jugularis.

Respiratory distress.

Digital clubbing.

Systemic embolization.

Tanda-tanda kegagalan jantung kanan seperti asites, hepatomegali dan oedem

perifer.

Dari pemeriksaan foto thoraks, didapatkan pembesaran atrium kiri sertapembesaran

arteri pulmonalis, penonjolan vena pulmonalis dan tanda-tandabendungan pada lapangan

paru.Dari pemeriksaan EKG dapat terlihat adanya gelombang P mitral berupatakik pada

gelombang P dengan gambaran QRS kompleks yang normal. Padatahap lebih lanjut dapat

terlihat perubahan aksis frontal yang bergeser ke kanandan kemudian akan terlihat gambaran

RS pada hantaran prekordial kanan.

Dari pemeriksaan ekokardiografi akan memperlihatkan:2

E-Fslope mengecil dari anterior leaflets katup mitral, dengan menghilangnya

gelombang a,

Berkurangnya permukaan katup mitral,

Berubahnya pergerakan katup posterior

Penebalan katup akibat fibrosis dan multiple mitral valve echo akibat kalsifikasi.

8. PENATALAKSANAAN

Stenosis mitral merupakan kelainan mekanis, oleh karena itu obat-obatanhanya

bersifat suportif atau simtomatis terhadap gangguan fungsional jantung,atau pencegahan

terhadap infeksi. Beberapa obat-obatan seperti antibiotikgolongan penisilin, eritromisin,

sefalosporin sering digunakan untuk demamrematik atau pencegahan endokardirtis. Obat-

obatan inotropik negatif sepertiß- blockeratau Ca-blocker, dapat memberi manfaat pada

pasien dengan irama sinus yang memberi keluhan pada saat frekuensi jantung meningkat

seperti pada latihan.

Fibrilasi atrium pada stenosis mitral muncul akibat hemodinamik yangbermakna

akibat hilangnya kontribusi atrium terhadap pengisian ventrikel sertafrekuensi ventrikel yang

cepat. Pada keadaan ini pemakaian digitalis merupakanindikasi, dapat dikombinasikan

dengan penyekat beta atau antagonis kalsium.Antikoagulan warfarin sebaiknya digunakan

pada stenosis mitral denganfibrilasi atrium atau irama sinus dengan kecenderungan

pembentukan trombusuntuk mencegah fenomena tromboemboli.

Valvotomi mitral perkutan dengan balon, pertama kali diperkenalkan olehInoue pada

tahun 1984 dan pada tahun 1994 diterima sebagai prosedur klinik.Mulanya dilakukan dengan

dua balon, tetapi akhir-akhir ini dengan perkembangandalam teknik pembuatan balon,

prosedur valvotomi cukup memuaskan denganprosedur satu balon. Intervensi bedah, reparasi

atau ganti katup (komisurotomi) pertama kalidiajukan oleh Brunton pada tahun 1902 dan

berhasil pertama kali pada tahun1920. Akhir-akhir ini komisurotomi bedah dilakukan secara

terbuka karenaadanya mesin jantung-paru. Dengan cara ini katup terlihat jelas antara

pemisahankomisura, atau korda, otot papilaris, serta pembersihan kalsifikasi dapat

dilakukandengan lebih baik. Juga dapat ditentukan tindakan yang akan diambil apakah

itureparasi atau penggantian katup mitral dengan protesa.

Indikasi untuk dilakukannya operasi adalah sebagai berikut:2

Stenosis sedang sampai berat, dilihat dari beratnya stenosis (<1,7 cm2) dan keluhan,

Stenosis mitral dengan hipertensi pulmonal,

Stenosis mitral dengan resiko tinggi terhadap timbulnya emboli, seperti:

Usia tua dengan fibrilasi atrium,

Pernah mengalami emboli sistemik,

Pembesaran yang nyata dariappendage atrium kiri.

Jenis operasi yang dapat dilakukan, yaitu:2

Closed mitral commissurotomy, yaitu pada pasien tanpa komplikasi,

Open commissurotomy (open mitral valvotomy), dipilih apabila ingin dilihat

dengan jelas keadaan katup mitral dan apabila diduga adanya trombus di

dalam atrium,

Mitral valve replacement, biasa dilakukan apabila stenosis mitral disertai

regurgitasi dan kalsifikasi katup mitral yang jelas.

Sesuai dengan petunjuk dari American Collage of Cardiology/American

Heart Association (ACC/AHA) dipakai klasifikasi indikasi diagnosis prosedur

terapi sebagai berikut:1

Klas I: keadaan dimana terdapat bukti atau kesepakatan umum bahwa prosedur atau

pengobatan itu bermanfaat dan efektif,

Klas II: keadaan dimana terdapat perbedaan pendapat tentang manfaat atau efikasi

dari suatu prosedur atau pengobatan,

II.a. Bukti atau pendapat lebih ke arah bermanfaat atau efektif,

II.b. Kurang/tidak terdapatnya bukti atau pendapat adanya menfaat

atau efikasi.

Klas III: keadaan dimana terdapat bukti atau kesepakatan umum bahwa prosedur atau

pengobatan itu tidak bermanfaat bahkan pada beberapa kasus berbahaya.

9. Prognosis

Apabila timbul atrium fibrilasi prognosisnya kurang baik (25% angkaharapan hidup

10 tahun) dibandingkan pada kelompok irama sinus (46% angkaharapan hidup 10 tahun). Hal

ini dikarenakan angka resiko terjadinya emboliarterial secara bermakna meningkat pada

atrium fibrilasi.

10. KESIMPULAN

Stenosis mitral merupakan gangguan aliran darah dari atrium kiri melalui katup mitral

karena terjadinya penyempitan katup mitral, penyebab yang biasa terjadi akibat demam

reumatik secara progresif oleh infeksi sterptokokus dll. Biasanya juga pasien seperti ini

keluhan utama berupa sesak nafas, dapat juga fatigue