Pemeriksaan Diagnostik Dan Pemeriksaan Fisik Pada Klien Dengan Stenosis Mitral
BST & CRS Mitral Stenosis
Transcript of BST & CRS Mitral Stenosis
BAB I
LAPORAN KASUS
I.IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AA
Umur : 34 tahun
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Rt. 16 Beringin
Agama : Islam
II.ANAMNESIS
Keluhan utama :
Sesak napas sejak ±3 hari SMRS
Keluhan tambahan :
Batuk berdahak, kaki bengkak
Riwayat perjalanan penyakit :
Sejak ± 3 hari SMRS, pasien mengeluhkan sesak napas, terengah-engah,
terutama muncul setelah batuk-batuk. Sesak dirasakan semakin bertambah
saat pasien berbaring terlentang dan berkurang bila dalam posisi duduk.
Sesak juga muncul saat pasien kelelahan setelah beraktifitas ringan (saat
berjalan ke kamar mandi). Pasien kadang-kadang terbangun dari tidur
dikarenakan sesak yang muncul tiba-tiba. Keluhan ini pertama kali
dirasakan pasien sejak ± 6 tahun yang lalu, dan saat ini keluhan dirasakan
semakin bertambah berat. Pasien juga mengeluhkan batuk-batuk yang
muncul menyertai sesak dan tidak pernah sembuh. Batuk berdahak,
berwarna putih berbusa dan kadang-kadang disertai darah. Rasa nyeri di
dada kiri juga terkadang terasa menyertai sesak dan menyebar ke atas dan
terkadang ke samping dada sebelah kiri.
1
Sejak ± 7 hari yang lalu, kedua kaki pasien membengkak, bengkak muncul
secara berangsur-angsur.
Sejak 3 tahun yang lalu tangan dan kaki pasien sebelah kiri terasa lebih
lemah dibanding yang kanan. Hal ini mungkin disebabkan oleh riwayat
stroke yang pernah dialami pasien 3 tahun yang lalu.
Riwayat Penyakit dahulu :
Pasien mengatakan bahwa telah menderita penyakit jantung sejak ± 6 tahun
yang lalu, dan telah beberapa kali keluar masuk rumah sakit dikarenakan
keluhan yang sama.
Orang tua pasien mengatakan bahwa pasien semasa kecilnya sering
menderita sakit tenggorokan yang disertai demam dan batuk yang berulang.
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti pasien
III.PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis
Keadaan umum: tampak sakit berat
Kesadaran : compos mentis
Tinggi badan : 167 cm
Berat badan : 42 cm
Vital sign :
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Frekuensi nadi : 76x/menit, ireguler
- Frekuensi napas : 34x/menit
- Suhu : afebris
2
Kepala
Bentuk : mesocephal, simetris
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor
Hidung : tidak ada kelainan
Mulut : tidak ada kelainan
Telinga : tidak ada kelainan
Leher : tidak ada kelainan
Thorax
- Jantung
Inspeksi : iktus kordis terlihat
Palpasi : thrill (-)
Perkusi :
- Batas jantung kiri 2 jari lateral linea midclavikularis sinistra ruang
intercostal V
- Batas jantung kanan 2 jari lateral linea sternalis dextra di ruang
intercostal V
Auskultasi : bising diastolic (+), gallop (-)
- Paru
ronkhi di paru kanan dan kiri
- Abdomen
Dbn
- Extremitas
Oedem pada dorsum pedis dan pretibia kiri dan kanan
3
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dari pemeriksaan laboratorium yang dilakukan diperoleh hasil sebagai berikut:
Pemeriksaan laboratorium darah
1. Hb : 14,5 gr%
2. Leukosit : 9900/mm3
3. Trombosit : 213.000/mm3
4. Gula darah sewaktu : 137 gr%
Pemeriksaan foto thoraks PA
1. Kardiomegali
2. Oedema paru
Gambaran EKG
1. Heart rate 107x/menit
2. Irama jantung atrial fibrilasi
3. Gel R di V1+S di V5 >35 (yang menandakan adanya pembesaran jantung kiri)
4. Rasio gel R/S di V1>1 (yang menandakan adanya pembesaran jantung kanan)
Gambaran Ekokardiografi
Tampak gambaran mitral stenosis dengan diameter 0,4 cm
Thrombus di atrium kiri (+)
V. DIAGNOSIS KERJA
Dyspneu e.c Decompensatio cordis (DC) e.c mitral stenosis (MS) e.c susp
rheumatoid heart disease (RHD).
VI. PENATALAKSANAAN
Tujuan : memperbaiki keadaan umum pasien
Terapi umum : Istirahat, diet rendah garam
4
Medikamentosa :
- Diuretic; furosemid : dapat meningkatkan ekskresi urin, dapat menurunkan
tekanan darah pada paru dengan menurunkan volume sirkulasi darah
- Beta blokers, digoxin, dan calcium chanel blockers, dapat mengontrol irama
jantung
- Antibiotic ; diberikan untuk mencegah reaktifasi penyakit jantung reumatik
Usulan
- Mengusulkan untuk dilakukan operasi untuk perbaikan katup mitral
5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Stenosis mitral merupakan suatu keadaan di mana terjadi gangguan aliran
darah dari atrium kiri melalui katup mitral oleh karena obstruksi pada level katup
mitral. Kelainan struktur mitral ini menyebabkan gangguan pembukaan sehingga
timbul gangguan pengisian ventrikel kiri pada saat diastole.1
Pasien dengan mitral stenosis secara khas memiliki daun katup mitral yang
menebal, kommisura yang menyatu, dan korda tendineae yang menebal dan
memendek. Diameter transversal jantung biasanya dalam batas normal, tetapi
kalsifikasi dari katup mitral dan pembesaran sedang dari atrium kiri dapat terlihat.
Meningkatnya tekanan vena pulmonalis menyebabkan diversi darah yang nampak
dengan radiografi berupa pelebaran relatif pembuluh darah untuk bagian atas paru
dibandingkan dengan pembuluh darah untuk bagian bawah paru. Penyempitan katup
mitral menyebabkan katup tidak terbuka dengan tepat dan menghambat aliran darah
antara ruang-ruang jantung kiri. Ketika katup mitral menyempit (stenosis), darah
tidak dapat dengan efisien melewati jantung. Kondisi ini menyebabkan seseorang
menjadi lemah dan nafas menjadi pendek serta gejala lainnya.2
2.2 Etiologi
Penyebab tersering dari stenosis mitral adalah endokarditis reumatik, akibat
reaksi yang progresif dari demam rematik oleh infeksi streptokokkus. Diperkirakan
90% stenosis mitral didasarkan atas penyakit jantung rematik. Penyebab lainnya
walaupun jarang yaitu stenosis mitral kongenital, vegetasi dari systemic lupus
eritematosus (SLE), deposit amiloid, mucopolysaccharhidosis, rheumatoid arthritis
(RA), Wipple’s disease, Fabry disease, akibat obat fenfluramin/phentermin, serta
kalsifikasi annulus maupun daun katup pada usia lanjut akibat proses degeneratif.1
Pada stenosis mitral akibat demam rematik akan terjadi proses peradangan
(valvulitis) dan pembentukan nodul tipis di sepanjang garis penutupan katup. Proses
6
ini akan menimbulkan fibrosis dan penebalan daun katup, kalsifikasi, fusi komisura
serta pemendekan korda atau kombinasi dari proses tersebut. Keadaan ini akan
menimbulkan distorsi dari apparatus mitral yang normal, mengecilnya area katup
mitral menjadi seperti mulut ikan (fish mouth) atau lubang kancing (button hole). Fusi
dari komisura akan menimbulkan penyempitan dari orifisium, sedangkan fusi korda
mengakibatkan penyempitan dari orifisium sekunder.1,2
Pada endokarditis reumatik, daun katup dan korda akan mengalami sikatrik
dan kontraktur bersamaan dengan pemendekan korda, sehingga menimbulkan
penarikan daun katup menjadi bentuk (funnel shape.)2
2.3 Patofisiologi
Pada keadaan normal katup mitral mempunyai ukuran 4-6 cm2, bila area
orifisium katup berkurang sampai 2 cm2, maka diperlukan upaya aktif atrium kiri
berupa peningkatan tekanan atrium kiri agar aliran transmitral yang normal dapat
terjadi. Stenosis mitral kritis terjadi bila pembukaan katup berkurang hingga menjadi
1 cm2. Pada tahap ini diperlukan suatu tekanan atrium kiri sebesar 25 mmHg untuk
mempertahankan cardiac output yang normal. Peningkatan tekanan atrium kiri akan
meningkatkan tekanan pada vena pulmonalis dan kapiler, sehingga bermanifestasi
sebagai keluhan sesak (exertional dyspneu). Seiring dengan perkembangan penyakit,
peningkatan tekanan atrium kiri kronik akan menyebabkan terjadinya hipertensi
pulmonal, yang selanjutnya akan menyebabkan kenaikan tekanan dan volume akhir
diastol, regurgitasi trikuspidal dan pulmonal sekunder dan seterusnya sebagai gagal
jantung kanan dan kongesti sistemik. 1
Hipertensi pulmonal merupakan komplikasi yang sering terjadi pada stenosis
mitral. Pada awalnya hipertensi pulmonal terjadi secara pasif akibat kenaikan tekanan
atrium kiri, terjadi perubahan pada vaskular paru berupa vasokonstriksi akibat bahan
neurohormonal seperti endotelin atau perubahan anatomi yaitu remodel akibat
hipertrofi tunika media dan penebalan intima (reactive hypertension). 1,2
7
Pelebaran progresif dari atrium kiri akan memicu dua komplikasi lanjut, yaitu
pembentukan trombus mural yang terjadi pada sekitar 20% penderita, dan terjadinya
atrial fibrilasi yang terjadi pada sekitar 40% penderita. 2
Derajat berat ringannya stenosis mitral, selain berdasarkan gradien
transmitral, dapat juga ditentukan oleh luasnya area katup mitral, serta hubungan
antara lamanya waktu antara penutupan katup aorta dan kejadian opening snap.
Berdasarkan luasnya area katup mitral derajat stenosis mitral sebagai berikut: 1
1. Minimal : bila area >2,5 cm2
2. Ringan : bila area 1,4-2,5 cm2
3. Sedang : bila area 1-1,4 cm2
4. Berat: bila area <1,0 cm2
5. Reaktif : bila area <1,0 cm2
Keluhan dan gejala stenosis mitral akan mulai muncul bila luas area katup
mitral menurun sampai seperdua dari normal (<2-2,5 cm2). Hubungan antara gradien
dan luasnya area katup serta waktu pembukaan katup mitral dapat dilihat pada tabel
berikut: 1
Derajat stenosis A2-OS interval Area Gradien
Ringan >110 msec >1,5 cm2 <5 mmHg
Sedang 80-110 msec >1 cm2-1,5 cm2 5-10 mmHg
Berat <80 msec <1 cm2 >10 mmHg
A2-OS: Waktu antara penutupan katup aorta dengan pembukaan katup mitral
Dengan bertambah sempitnya area mitral maka tekanan atrium kiri akan
meningkat bersamaan dengan progresi keluhan. Apabila area mitral <1 cm2 yang
berupa stenosis mitral berat maka akan terjadi limitasi dalam aktifitas. 1
2.4. Manifestasi Klinis
Kebanyakan penderita mitral stenosis bebas keluhan dan biasanya keluhan
utama berupa sesak napas dan dapat juga berupa fatigue. Pada stenosis mitral yang
8
bermakna dapat mengalami sesak pada aktifitas sehari-hari, paroksismal nokturnal
dispnea, ortopnea atau oedema paru. 1
Aritmia atrial berupa fibrilasi atrium juga merupakan kejadian yang sering
terjadi pada stenosis mitral, yaitu 30-40%. Sering terjadi pada usia yang lebih lanjut
atau distensi atrium yang akan merubah sifat elektrofisiologi dari atrium kiri, dan hal
ini tidak berhubungan dengan derajat stenosis. 1,2
Manifestasi klinis dapat juga berupa komplikasi stenosis mitral seperti
tromboemboli, infektif endokarditis atau simtomatis karena kompresi akibat besarnya
atrium kiri seperti disfagia dan suara serak. 1,2
2.5. Diagnosis
Diagnosis dari mitral stenosis ditegakkan dari riwayat penyakit, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan penunjang seperti foto thoraks, elektrokardiografi (EKG) atau
ekokardiografi. 3
1. Anamnesis
Dari riwayat penyakit biasanya didapatkan adanya: 1,2
Riwayat demam rematik sebelumnya, walaupun sebagian besar penderita
menyangkalnya.
Dyspneu d’effort.
Paroksismal nokturnal dispnea terjadi karena peninggian kongesti vena paru
terjadi akibat adanya perubahan volume ekstravaskuler atau intravaskular
apabila pasien berada dalam posisi tidur.
Aktifitas yang memicu kelelahan.
Hemoptisis terjadi akibat refleksi hipertensi vena pulmonal ke dalam vena
bronchial.
Nyeri dada , mungkin dikaitkan dengan adanya iskemia miokard ventrikel
kanan yang timbul sebagai akibat hipertensi pulmonal yang berat.
Palpitasi biasanya muncul apabila stenosis mitral tersebut sudah disertai
adanya fibrilasi atrial.
2. Pemeriksaan Fisik
9
Dari pemeriksaan fisik didapatkan :1
Sianosis perifer dan wajah.
Opening snap.
Diastolic rumble.
Distensi vena jugularis.
Respiratory distress.
Digital clubbing.
Systemic embolization.
Tanda-tanda kegagalan jantung kanan seperti asites, hepatomegali dan oedem
perifer
Stenosis mitral yang murni (isolated) dapat dikenal dengan terdengarnya bising
mid diastolik yang bersifat kasar, bising menggenderang (rumble), aksentuasi
presistolik dan bunyi jantung satu yang mengeras. Jika terdengar bunyi tambahan
opening snap berarti katup masih relative lemas (pliable) sehingga waktu terbuka
mendadak saat diastole menimbulkan bunyi yang menyentak (seperti tali putus).
Jarak bunyi jantung kedua dengan opening snap memberikan gambaran beratnya
stenosis. Makin pendek jarak ini berarti makin berat derajat penyempitannya.
Komponen pulmonal bunyi jantung ke-2 dapat mengeras disertai bising sistolik
karena adanya hipertensi pulmonal. Jika sudah terjadi insufisiensi pulmonal maka
dapat terdengar bising diastolik dini dari katup pulmonal.2
3. Pemeriksaan penunjang
10
1) Pemeriksaan Foto Thorax
Dari pemeriksaan foto thoraks, didapatkan :
- Pembesaran atrium kiri terjadi karena volume atrium kiri meningkat akibat
ketidakmampuan atrium untuk mengosongkan diri secara normal
dikarenakan terjadi oedema pada arteri pulmonalis akibat bendungan yang
terjadi pada katub mitral yang sempit.3,4,5,6
Pembesaran pada atrium kiri ini dapat dilihat dengan : 3
Batas kiri atas jantung menonjol (auricular appendage)
Double contour batas kanan jantung
Main bronkus kiri yang terangkat
11
Oedema arteri pulmonalis Double contour
- Terjadi gambaran bendungan/pelebaran vena pulmonalis, hal ini
disebabkan karena penyempitan pada katub mitral menimbulkan hambatan
bagi darah yang mengalir dari paru melalui vena pulmonalis. Vena
pulmonalis ini melebar karena bertambah isinya dan tampak pada foto
sebagai pembuluh darah lebar dan pendek dengan arah horizontal tegak
lurus pada dinding pleura dan letaknya di lobus inferior (Kerley B-
Line).3,4,5,7
12
- Pembesaran ventrikel kanan, hal ini disebabkan karena peningkatan
tekanan pada atrium kiri dan vena pulmonalis sehingga menyebabkan
tekanan di dalam sirkulasi paru juga bertamabah tinggi (hipertensi
pulmonal). Hipertensi pulmonal meningkatkan resistensi ejeksi ventrikel
kanan menuju arteri pumonalis. Ventrikel kanan berespon terhadap
peningkatan beban tekanan ini dengan hipertrofi otot.3,4,5,8
2) Pemeriksaan EKG
Dari pemeriksaan EKG dapat terlihat adanya gelombang P mitral berupa
takik pada gelombang P dengan gambaran QRS kompleks yang normal. Pada
tahap lebih lanjut dapat terlihat perubahan aksis frontal yang bergeser ke kanan
dan kemudian akan terlihat gambaran RS pada hantaran prekordial kanan.2
3) Pemeriksaan Ekokardiografi
Dari pemeriksaan ekokardiografi akan memperlihatkan: 2
1. E-Fslope mengecil dari anterior leaflets katup mitral, dengan
menghilangnya gelombang a,
13
2. Berkurangnya permukaan katup mitral,
3. Berubahnya pergerakan katup posterior,
4. Penebalan katup akibat fibrosis dan multiple mitral valve echo akibat
kalsifikasi.
2.6. Penatalaksanaan
Stenosis mitral merupakan kelainan mekanis, oleh karena itu obat-obatan
hanya bersifat suportif atau simtomatis terhadap gangguan fungsional jantung, atau
pencegahan terhadap infeksi. Beberapa obat-obatan seperti antibiotik golongan
penisilin, eritromisin, sefalosporin sering digunakan untuk demam rematik atau
pencegahan endokardirtis. Obat-obatan inotropik negatif sepertiß- blocker atau Ca-
blocker, dapat memberi manfaat pada pasien dengan irama sinus yang memberi
keluhan pada saat frekuensi jantung meningkat seperti pada latihan. 1,2
Fibrilasi atrium pada stenosis mitral muncul akibat hemodinamik yang
bermakna akibat hilangnya kontribusi atrium terhadap pengisian ventrikel serta
frekuensi ventrikel yang cepat. Pada keadaan ini pemakaian digitalis merupakan
indikasi, dapat dikombinasikan dengan penyekat beta atau antagonis kalsium. 2
Antikoagulan warfarin sebaiknya digunakan pada stenosis mitral dengan
fibrilasi atrium atau irama sinus dengan kecenderungan pembentukan trombus untuk
mencegah fenomena tromboemboli. 2
Valvotomi mitral perkutan dengan balon, pertama kali diperkenalkan oleh
Inoue pada tahun 1984 dan pada tahun 1994 diterima sebagai prosedur klinik.
Mulanya dilakukan dengan dua balon, tetapi akhir-akhir ini dengan perkembangan
dalam teknik pembuatan balon, prosedur valvotomi cukup memuaskan dengan
prosedur satu balon.2
Intervensi bedah, reparasi atau ganti katup (komisurotomi) pertama kali
diajukan oleh Brunton pada tahun 1902 dan berhasil pertama kali pada tahun 1920.
Akhir-akhir ini komisurotomi bedah dilakukan secara terbuka karena adanya mesin
jantung-paru. Dengan cara ini katup terlihat jelas antara pemisahan komisura, atau
korda, otot papilaris, serta pembersihan kalsifikasi dapat dilakukan dengan lebih baik.
14
Juga dapat ditentukan tindakan yang akan diambil apakah itu reparasi atau
penggantian katup mitral dengan protesa. 2
Indikasi untuk dilakukannya operasi adalah sebagai berikut:2
1. Stenosis sedang sampai berat, dilihat dari beratnya stenosis (<1,7 cm2) dan
keluhan,
2. Stenosis mitral dengan hipertensi pulmonal,
3. Stenosis mitral dengan resiko tinggi terhadap timbulnya emboli, seperti:
Usia tua dengan fibrilasi atrium,
Pernah mengalami emboli sistemik,
Pembesaran yang nyata dariappendage atrium kiri.
Jenis operasi yang dapat dilakukan, yaitu: 2
1. Closed mitral commissurotomy, yaitu pada pasien tanpa komplikasi,
2. Open commissurotomy (open mitral valvotomy), dipilih apabila ingin dilihat
dengan jelas keadaan katup mitral dan apabila diduga adanya trombus di
dalam atrium,
3. Mitral valve replacement, biasa dilakukan apabila stenosis mitral disertai
regurgitasi dan kalsifikasi katup mitral yang jelas.
Sesuai dengan petunjuk dari American Collage of Cardiology/American Heart
Association (ACC/AHA) dipakai klasifikasi indikasi diagnosis prosedur terapi
sebagai berikut: 1,2
1. Klas I: keadaan dimana terdapat bukti atau kesepakatan umum bahwa
prosedur atau pengobatan itu bermanfaat dan efektif,
2. Klas II: keadaan dimana terdapat perbedaan pendapat tentang manfaat atau
efikasi dari suatu prosedur atau pengobatan,
a. II.a. Bukti atau pendapat lebih ke arah bermanfaat atau efektif,
b. II.b. Kurang/tidak terdapatnya bukti atau pendapat adanya menfaat
atau efikasi.
15
3. Klas III: keadaan dimana terdapat bukti atau kesepakatan umum bahwa
prosedur atau pengobatan itu tidak bermanfaat bahkan pada beberapa kasus
berbahaya.
2.7. Prognosis
Apabila timbul atrium fibrilasi prognosisnya kurang baik (25% angka harapan
hidup 10 tahun) dibandingkan pada kelompok irama sinus (46% angka harapan hidup
10 tahun). Hal ini dikarenakan angka resiko terjadinya emboli arterial secara
bermakna meningkat pada atrium fibrilasi. 2
16
DAFTAR PUSTAKA
1. Sudoyo, Aru W. dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III edisi IV. Pusat
Penerbitan Ilmu penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Jakarta :2007
2. Fredinopriandi. Laporan Kasus Mitral Stenosis. 2008 (diakses tanggal 30
september 2011). Diunduh dari URL :
http://www.scribd.com/doc/14846878/Laporan-Kasus-Mitral-Stenosis
3. Malueka, Rudy G. Radiologi Diagnostik. Pustaka Cendekia Press. 2006 :
Yogyakarta
4. Patel, Pradip R. lecture notes Radiologi. Penerbit Erlangga. Jakarta : 2007
5. Rasad S. Radiologi Diagnostik edisi kedua. Balai penerbit FKUI. Jakarta : 2005
6. Ethan S Brandler, MD, MPH. Mitral Stenosis. 13 april 2011 (diakses tanggal 1
oktober 2011). Diunduh dari URL :
http://emedicine.medscape.com/article/758899-overview#showall
7. Anonim. Mitral Stenosis. 2004 (diakse tanggal 1 oktober 2011). Diunduh dari
URL : http://learningradiology.com/notes/cardiacnotes/mitralstenosispage.htm
8. Aletta Ann Frazier, dkk. Pulmonary Veno-occlusive Disease and Pulmonary
Capillary Hemangiomatosis. May 2007 (diakses tanggal 1 oktober 2011).
Diunduh dari URL : http://radiographics.rsna.org/content/27/3/867.full
17