BAB I

LAPORAN KASUS

I. STATUS PENDERITA

Nomor Rekam Medik : 00.42.28.51

Tanggal dan PukulMasuk RSAM : 03 Agustus 2015 / 18.10 WIB

I. ANAMNESIS

a. Identitas Pasien

Nama : An. NA

Jeniskelamin : Perempuan

Umur : 2 bulan 9 hari

Agama : Islam

Suku : Lampung

Alamat : Kota Agung, Tanggamus

Nama Ayah : Tn. Meki Heriyandi

Umur : 34 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : D3

Nama Ibu : Ny. Rosliana

Umur : 26tahun

Pekerjaan :Guru

Pendidikan : S1

b. Riwayat Penyakit

Keluhan Utama :

Sesak Nafas

Keluhan Tambahan :

Batuk

Pilek

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Pasien datang ke RSAM dengan keluhan sesak nafas dan batuk sejak ±40 hari SMRS.

Awalnya pada usia ±1 bulan pasien mengalami batuk dan diperberat dengan sesak nafas lalu

dibawa oleh orang tuanya ke RSUD Kota Agung, namun setelah dirawat di RS tersebut

pasien pulang atas permintaan sendiri karena dirasa tidak ada perbaikan terhadap keluhan

tersebut. Lalu pasien dibawa ke praktek dokter umum di Kota Agung dan juga tidak ada

perbaikan, lalu pasien dibawa ke bidan dekat rumah pasien disana dilakukan tindakan oleh

bidan berupa suction untuk mengeluarkan sekret/ dahak. Setelah itu pasien berobat ke dokter

spesialis anak di pringsewu, setelah pengobatan selama 1 minggu keluhan tersebut juga

masih dirasakan dan belum pada perbaikan bahkan dirasa bertambah berat sehingga pasien

dibawa ke puskesmas untuk minta rujukan ke RS tipe C sehingga pasien dibawa ke RS

Bintang Amin Bandar Lampung. Di RS Bintang Amin pasien dirawat atas indikasi infeksi

paru-paru. Setelah dirawat selama 6 hari pasien dirujuk ke RSAM karena tidak ada perbaikan

setelah dirawat di RS Bintang Amin. Selama dirawat di RSAM pasien masih mengeluhkan

sesak nafas dan batuk. Pasien sering mengalami demam yang hilang timbul sejak awal

keluhan namun membaik jika diberi obat penurun demam. Selama ini ibu pasien selalu

menyusui dengan posisi pasien telentak atau terbaring. Pasien sering tersedak saat minum

ASI atau susu formula selama menyusui pasien tidak pernah menjadi biru. Selama sakit

pasien mengalami penurunan nafsu makan. BAK dan BAB normal tidak ada keluhan,

Muntah (-), keluhan lain (-).

Penyakit yang pernah diderita anak :

Batuk pilek sejak usia ±20 hari tidak pernah dibawa berobat.

Riwayat Keluarga :

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama. Orang tua pasien tidak

memiliki riwayat penyakit Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-) Asma (-) Alergi (-), riwayat

keluarga dengan batuk lama (-).

Riwayat Lingkungan Sekitar :

Tidak ada tetangga yang mengalami keluhan yang sama.

Riwayat Penyakit Kehamilan :

Selama hamil ibu rutin memeriksakan kandungan ke bidan terdekat sebanyak 5kali, yaitu 1

kali pada bulan kedua, 1 kali pada bulan keempat dan 3 kali pada bulan ke tujuh, ke delapan

dan sembilan. Ibu pasien tidak memiliki riwayat penyakit dan penyulit lainnya selama

kehamilan.

Riwayat Persalinan :

Pasien dilahirkan cukup bulan dari ibu G1P0A0 secara section caesaria ditolong oleh doker

spesialis di RSUD Kota Agung atas indikasi ketuban pecah dini dan kala 1 lambat. Menurut

bidan yang mendampingi ke RSUD, saat dilahirkan bayi menangis kuat, gerak aktif, badan

bayi tidak birudan tidak ada kelainan bawaan.

Riwayat Kelahiran :

Lahir di : RSUD Kota Agung ditolong oleh dokter Sp.OG

Cukupbulan/ tidak : Cukup bulan

Beratbadan : 2800 gr

Panjangbadan : 49 cm

Cacat : -

Anakke- : 1 (satu)

Riwayat Makanan :

0 – 6bulan : ASI ± 10x setiap hari sebanyak ± 40cc

6– 9bulan : -

9 – 12bulan : -

>1 tahun : -

Riwayat Imunisasi :

BCG : +, pada usia 0 bulan

DPT : belum diimunisasi

Campak : belum diimunisasi

Hepatitis : +, pada usia 0 bulan

Polio :+, pada usia 0 bulan

Kesan : Imunisasi tidak lengkap sesuai usia pasien.

B. PemeriksaanFisik

a. Status Present

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis, rewel dan gelisah

Suhu : 37,0oC

Frekuensi nadi : 144 x/menit

Frekuensi nafas : 56 x/ menit (terpasang O2)

Berat Badan Awal : 4200 gr

Berat Badan Sekarang : 4100 gr

Panjang Badan : 53 cm

Status Gizi :BB/U = -2 SD (baik)

PB/U = -2 SD (Normal)

BB/PB = Median (Gizi baik)

(Z-score kurva WHO)

Kesan:

1. BB/U : Gizi baik

2. PB/U : normal

3. BB/PB : gizi baik

b. Status generalis

Kelainan MukosaKulit / Subkutan yang Menyeluruh

Pucat : Tidak Ada

Sianosis : Tidak Ada (Pada tanggal 1 september pasien sempat kebiruan

di sekitar mulut)

Ikterus : Tidak Ada

Oedem : Tidak Ada

Turgor : Kembali< 2 detik

Pembesaran KGB : Tidakterdapat pembesaran

KEPALA

Muka : Normal, simetris, edema (-), sianosis (-)

Rambut : Tumbuh normal, warna hitam, persebaranmerata

Ubun – ubunBesar : Ubun-ubuncekung (-)

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,

Mata cekung (-)

Telinga : Simetris, tidak ada serumen

Hidung : Septum deviasi (-), secret (-), nafascupinghidung(+)

Mulut : Bibir kering (-) sianosis (-) faring hiperemis (-)

LEHER

Leher : Simetris, massa (-)

Trachea : Deviasi trakea (-), massa (-),

KGB : Pembesaran KGB (-)

THORAKS

Bentuk : Normothoraks

Retraksi suprasternal : ada

Retraksi substernal : ada

Retraksi intercostal : ada

Retraksi subcostal : ada

JANTUNG

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat,

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 5 mid clavicula sinistra

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : BJ I dan BJ II reguler, murmur (-), gallop (-)

PARU

Anterior

Inspeksi : Pernapasan simetris, retraksi (+)

Palpasi : Ekspansi simetris, massa (-)

Perkusi : Sonor (+/+)

Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki basah halus nyaring

(+/+)

Posterior

Inspeksi : Pernapasan simetris, retraksi (+)

Palpasi : Ekspansi simetris, massa (-)

Perkusi : Sonor (+/+)

Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki basah halus nyaring

(+/+)

ABDOMEN

Inspeksi : Cembung, hiperemis (-), scar (-)

Palpasi : Lemas, turgor kembali < 2 detik, hepar tidak teraba, spleen

tidak teraba.

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus10 x/menit (normal)

GENITALIA EKSTERNA

Perempuan, tidak ada kelainan

EKSTREMITAS

Superior : sianosis (-/-), edema(-/-), akral hangat

Inferior : sianosis (-/-), edema(-/-), akral hangat

c. Status Neorologis

a) Motorik : koordinasi baik

b) Sensorik: normal

Penilaian Superior ka/ki Inferior ka/ki

Gerak Normal/normal Normal/normal

Kekuatan otot 5/5 5/5

Tonus Normotonus/normotonus Normotonus/normotonus

Klonus -/- -/-

Atropi Eutropi/eutropi Eutropi/eutropi

c) Otonom

Miksi : Normal

Defekasi : Normal

Salivasi : Normal

D. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan

- Darah Lengkap

Parameter Hasil Nilai Rujukan

1. Hb

2. Leukosit

3. Eritrosit

4. Hematokrit

5. Trombosit

6. MCV

7. MCH

8. MCHC

9. Hitung Jenis

- Basofil

- Eosinofil

- Batang

- Segmen

- Limfosit

- Monosit

10. LED

11,4 g/dL

12.700 /µL

4,0 juta/µL

34 %

957.000/µL

83 fL

28 pg

34 g/dL

0 %

2 %

0 %

61 %

29 %

8 %

20

12,0 – 16,0 g/dL

4.800 – 10.800 /µL

4,2 – 5,4 juta/µL

37 - 47 %

150.000 –

450.000 /µL

79 – 99 fL

27-31 pg

33-37 g/dL

0 – 1 %

0 – 8 %

0 – 8 %

17 – 60 %

20 – 70 %

1 – 11 %

0 – 15 mm/jam

- Foto Rontgent

Foto Rontgent Thoraks AP :

- Tampak infiltrat dengan airbronchogram di perihillair bilateral dan paracardial

bilateral

- Fisura minor prominent

- Cor : CTR : 0,52

Kesan : Bronchopneumonia

Besar cor normal

E. Resume

Pasien datang ke RSAM dengan keluhan sesak nafas dan batuk sejak ±40 hari SMRS.

Awalnya pada usia ±1 bulan pasien mengalami batuk dan diperberat dengan sesak nafas

lalu dibawa oleh orang tuanya ke RSUD Kota Agung, namun setelah dirawat di RS

tersebut pasien pulang atas permintaan sendiri karena dirasa tidak ada perbaikan terhadap

keluhan tersebut. Lalu pasien dibawa ke praktek dokter umum di Kota Agung dan juga

tidak ada perbaikan, lalu pasien dibawa ke bidan dekat rumah pasien disana dilakukan

tindakan oleh bidan berupa suction untuk mengeluarkan sekret/ dahak. Setelah itu pasien

berobat ke dokter spesialis anak di pringsewu, setelah pengobatan selama 1 minggu

keluhan tersebut juga masih dirasakan dan belum pada perbaikan bahkan dirasa bertambah

berat sehingga pasien dibawa ke puskesmas untuk minta rujukan ke RS tipe C sehingga

pasien dibawa ke RS Bintang Amin Bandar Lampung. Di RS Bintang Amin pasien

dirawat atas indikasi infeksi paru-paru. Setelah dirawat selama 6 hari pasien dirujuk ke

RSAM karena tidak ada perbaikan setelah dirawat di RS Bintang Amin. Selama dirawat di

RSAM pasien masih mengeluhkan sesak nafas dan batuk. Pasien sering mengalami

demam yang hilang timbul sejak awal keluhan namun membaik jika diberi obat penurun

demam. Selama ini ibu pasien selalu menyusui dengan posisi pasien telentak atau

terbaring. Pasien sering tersedak saat minum ASI atau susu formula selama menyusui

pasien tidak pernah menjadi biru. Selama sakit pasien mengalami penurunan nafsu makan.

BAK dan BAB normal tidak ada keluhan, Muntah (-), keluhan lain (-).

Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien dalam kondisi sakit sedang,

kesadaran kompos mentis. Suhu : 37,0oC, RR : 56 x/ menit, HR : 144 x/menit. Pada

pemeriksaan jantung tidak ditemukan kelainan, paru terdapat retraksi dan suara nafas

tambahan (rhonki basah halus nyaring) dan pada pemeriksaan abdomen tampak cembung,

hepar dan lien tidak teraba, turgor kulit kembali< 2 detik.

Diagnosis Banding:

1. Bronchopneumonia

2. Bronchiolitis

3. Bronchitis

Diagnosis Kerja:

1. Bronchopneumonia

Penatalaksanaan

Ruangan :

- IVFD D5 ¼ NS gtt 8

- Inj. Ampicilin 100 mg/8jam

- Inj. Gentamycin 8 mg/12jam

- Paracetamol drop 3 x 0,3 cc

Prognosis

Quo ad Vitam : ad bonam

Quo ad Fungtionam : ad bonam

Quo ad Sanationam : ad bonam