Draft Status Ujian

SEORANG WANITA 26 TAHUN DENGAN TB PARU KASUS BARU BTA (+) DENGAN EFUSI PLEURA DEXTRA

A. IDENTITAS PASIENNama: Ny. AUsia: 26 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat: Pasar Kliwon, SurakartaStatus: MenikahPekerjaan: Pegawai SwastaAgama: IslamBerat Badan/Tinggi: 47 kg/158 cmNo. RM: 01-26-56-45

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGKeluhan Utama: Sesak NapasSejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh sesak napas. Sesak dirasakan hilang-timbul, keluhan sesak memberat saat beraktivitas dan terkena udara dingin. Keluhan berkurang bila pasien beristirahat dan minum obat sesak napas yang dibeli di apotik. Keluhan batuk juga disertai dahak berwarna putih kental, tidak ada darah, dan keluar bersama dengan batuk. Keluhan lain yang berhubungan seperti keringat dingin pada malam hari (+), pasien mengeluh sering berkeringat pada malam hari padahal orang disekitarnya tidak berkeringat. Penurunan nafsu makan (+), jumlah porsi makan pasien saat ini jauh berkurang dari sebelumnya, penurunan berat badan (+), dalam satu bulan turun 3 kg. Keluhan mual dan muntah (-).Sebelumnya pasien sudah mengeluhkan batuk tanpa adanya sesak sejak 7 bulan yang lalu pada saat hamil usia 3 bulan. Kemudian oleh pasien dibiarkan dan diperiksakan ke dokter umum karena sudah 3 minggu tidak sembuh-sembuh. Oleh dokter dicurigai sebagai TBC namun pasien menolak diperiksa dan diberikan obat karena takut mengganggu kandungannya. Pada saat hamil, berat pada pasien tidak naik banyak, dan kemudian justru turun. Baru satu bulan setelah melahirkan pasien mengeluh sesak dan memeriksakan diri ke RSUD Ngipang Surakarta. Di RSUD Ngipang pasien diperiksa dahaknya dan dilakukan foto rontgen.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat MondokPasien pernah mondok di RS Bersalin di Solo saat melahirkan anaknya secara normal 1 bulan yang lalu, BBL Bayi 2400 gr, tidak ada kelainan Riwayat Pengobatan OATMendapatkan pengobatan OAT dari RSUD Ngipang jenis tablet berwarna merah jumlah 28 (Setelah diamati sebagai OAT FDC) yang diminum 1 hari satu kali 3 tablet sekaligus Riwayat Sakit Gula: disangkal Riwayat Darah Tinggi: disangkal Riwayat Sakit Jantung: disangkal Riwayat Sesak Napas karena Asma: disangkal Riwayat Alergi: disangkal

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat batuk lama disekitar: disangkal Riwayat batuk lama dikeluarga: disangkal Riwayat kanker dalam keluarga: disangkal Riwayat sakit gula: disangkal Riwayat sakit darah tinggi: disangkal

E. RIWAYAT KEBIASAAN, LINGKUNGAN, DAN GIZI PASIENRiwayat merokok disangkal, suami pasien adalah seorang perokok aktif, dan terkadang merokok di dalam rumah. Riwayat mengkonsumsi alkolhol disangkal. Pasien tinggal didaerah padat penduduk, ukuran rumah 6 x 8 m2 yang berisi 5 orang (ayah-ibu mertua, suami, anak). Pasien memasak dengan gas elpiji. Keseharian pasien makan 2 kali dengan jumlah porsi lebih sedikit dari saat sebelum hamil.

F. RIWAYAT SOSIAL DAN EKONOMIPasien seorang wanita usia 26 tahun, bekerja sebagai pegawai swasta di toko pakaian, menikah dengan satu orang anak. Pasien berobat ke RSDM dengan fasilitas PKMS Gold.

G. PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan Umum: Kesadaran compos mentis, tampak sakit sedang2. Vital Sign: Tekanan darah: 100/70 mmHg: Nadi: 84 x/menit: Respirasi: 28 x/menit: Suhu badan: 36,5 C: Saturasi: 98% dalam suhu ruangan3. Kepalaa. Mata: conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)b. Hidung: sekret (-/-), darah (-/-), napas cuping hidung (-/-)c. Mulut: sianosis (-)d. Leher: JVP kesan tidak meningkat, KGB membesar (-)4. Thoraksa. Cor Inspeksi: ictus cordis tidak tampak Palpasi: ictus cordis tidak kuat angkat Perkusi: batas jantung kesan tidak melebar Auskultasi: bunyi jantung I-II, irama reguler, intensitas normal, bising (-)b. Pulmo Anterior Inspeksi(statis): pengembangan dada kanan < kiri(dinamis) : pengembangan dada kanan < kiri Palpasi: fremitus raba kanan < kiri Perkusi: redup mulai SIC III / sonor Auskultasi: SDV menurun mulai SIC III / SDV +, RBK +/+, ST -/-c. Pulmo Posterior Inspeksi(statis): pengembangan dada kanan < kiri(dinamis) : pengembangan dada kanan < kiri Palpasi: fremitus raba kanan < kiri Perkusi: redup mulai SIC III / sonor Auskultasi: SDV menurun mulai SIC III / SDV +, RBK +/+, ST -/-

5. Abdomen: simetris, bising usus (+), Hepar/Lien tidak teraba, timpani6. Ekstremitas: akral dingin (-/-) (-/-), oedem (-/-) (-/-)

H. DIAGNOSIS KERJATB Paru kasus baru BTA (?) dengan Efusi Pleura DextraDD Tumor Paru jenis (?)

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan Laboratorium18/08/14Satuan Nilai rujukan

Hb8.8gr/dL12,0-16,0

Hct26%38-47

AE3,18106/ul4,2-5,4

AL7,1103/uL4.0-11.3

AT597103/uL150-440

SGOT50U/L0-38

SGPT65U/L0-41

12/08/14Satuan Nilai rujukan

Hb10,6gr/dL12,0-16,0

Hct32%38-47

AE3,61106/ul4,2-5,4

AL11,1103/uL4.0-11.3

AT524103/uL150-440

GDS103Mg/dl60-140

Ureum 15mg/dL10-50

Kreatinin0,7mg/dL0,9-1,3

Na+130Mmol/L136-145

K+4,4Mmol/L3,5-5,1

Cl-98Mmol/L98-106

SGOT65U/L0-38

SGPT130U/L0-41

2. Pemeriksaan BTA SputumNo.Jenis PemeriksaanHasil

1. Pengecatan GramLeukosit 0-3/LPB, epitel 0-1/LPB

2.Pengecatan BTA SputumS: P: NegatifS: +1

3. Pemeriksaan Analisa Cairan12/08/14Satuan Nilai rujukan

Makroskopis

WarnaKuning

KejernihanJernihKeruh

Bekuan(-)

Protein6,7gr/dl> 3

Glukosa54mg/dl< 70

LDH783U/L> 200

Jumlah Sel1040/ul> 1000

Hitung Jenis MN89%30 75

Hitung Jenis PMN11%< 10

4. Pemeriksaan RadiologisRo Thoraks tanggal 12 Agustus 2014Pembacaan:Foto Thorax a/n Ny. A usia 26 tahun diambil di Instalasi Radiologi RSUD Dr. Moewardi pada tanggal 12 Agustus 2014, diambil dengan posisi berdiri dengan proyeksi PA dan Lateral Kekerasan kesan lebih Kesan asimetris, tidak dalam inspirasi maksimal Trakea terletak di tengah CTR tidak dapat dievaluasi karena tertutup perselubungan Sudut costophrenicus kanan tidak dapat dievaluasi, kiri anterior posterior tajam Diafragma kanan tidak dapat dievaluasi, kiri bentuk licin seperti kubah Hemithorax kanan tampak adanya infiltrat di apex, hemithorax kiri tidak tampak kelainan Hillus normal Corakan bronkus cukup

Ro Thorax tanggal 16 Agustus 2014

Pembacaan:Foto Thorax a/n Ny. A usia 26 tahun diambil di Instalasi Radiologi RSUD Dr. Moewardi pada tanggal 16 Agustus 2014, diambil dengan posisi berdiri dengan proyeksi PA dan Lateral Kekerasan kesan lebih Kesan asimetris, tidak dalam inspirasi maksimal Trakea terletak di tengah CTR sulit dievaluasi karena tertutup perselubungan Sudut costophrenicus kanan tidak dapat dievaluasi, kiri anterior posterior tajam Diafragma kanan tidak dapat dievaluasi, kiri bentuk licin seperti kubah Hemithorax kanan tampak adanya air fluid level, hemithorax kiri tidak tampak kelainan Hillus normal Corakan bronkus cukup

J. DIAGNOSIS KERJATB Paru Kasus Baru BTA (+) dengan Efusi Pleura Dextra

K. PENATALAKSANAAN1. Evakuasi cairan efusi2. Infus RL 20 tpm3. OAT Kategori I 2RHZE/4RH dalam Fixed Dose Combination 1 x 3 tablet/hari 4. Vitamin B6 1 x 1 tablet

L. PLANNING1. Evaluasi cairan efusi (Ro ulang 5 hari)2. Konsul TS Penyakit Dalam untuk kenaikan SGOT/SGPT3. PMO