STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama pemeriksa : Patrycia Anugerah

NIM : 1061050046

Penguji :

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny N

Umur : 63 tahun

Alamat : Jambusari, Kretek, Wonosobo

Pekerjaan : Pedagang

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan terakhir : SMA

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan pada tanggal 30 November 2015

Keluhan Utama : Penglihatan ganda

Keluhan Tambahan : -

Perjalanan penyakit :

Pasien datang ke RS Mata dr. YAP dengan keluhan penglihatan ganda sejak

kurang lebih 1 bulan yang lalu. Keluhan dirasakan tiba-tiba setelah pasien bangun

tidur dan dirasakan terus menerus sepanjang hari. Pasien mengatakan jika pasien

menutup satu mata, penglihatan menjadi tidak ganda. Pasien sudah berobat ke

dokter umum dan diberikan obat tablet (pasien lupa nama obatnya). Pasien

kemudian dirurjuk ke RS Mata dr. YAP. Keluhan lain seperti pusing dan sakit

kepala disangkal, mata nyeri disangkal, mata merah disangkal. Riwayat trauma

pada mata dan kepala disangkal.

1

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat alergi

disangkal. Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat DM disangkal, minum obat

pengencer darah disangkal. Riwayat kolestrol tingi sejak 2 tahun yang lalu dan

pasien minum obat penurun kolestrol (pasien lupa nama obat).

Riwayat Penyakit Keluarga :

Disangkal.

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Composmentis

Penyakit / gejala klinis yang ada hubungannya dengan keluhan: disangkal.

IV. STATUS OFTALMOLOGIS

A. Pemeriksaan umum

Pemeriksaan Umum OD OS

Keadaan sekitar mata Tenang Tenang

Keadaan mata umumnya Ptosis (+) Tenang

Kedudukan bola mata Simetris Simetris

Gerakan bola mataPergerakan ke segala

arah terlambatKe segala arah

Tekanan bola mata Tidak dilakukan Tidak dilakukan

B. Pemeriksaan Sistemik

Pemeriksaan Sistemik OD OS

Aksis visus 6/6 6/6

Koreksi - -

Supersilia Hitam dan merata Hitam dan merata

Silia Hitam, Perlengketan (-) Hitam, Perlengketan(-)

Palpebra Superior Sesuai warna kulit Sesuai warna kulit

2

Nodul (-),

Ptosis(-),

Hiperemis (-),

Nyeri tekan (-)

Sekret (-)

Nodul (-),

Ptosis(-),

Hiperemis (-),

Nyeri tekan (-)

Sekret (-)

Palpebra Inferior

Sesuai warna kulit

Nodul (-),

Ptosis(-),

Hiperemis (-),

Nyeri tekan (-)

Sekret (-)

Sesuai warna kulit

Nodul (-)

Hiperemis (-),

Nyeri tekan (-)

Sekret (-)

Ptosis(-),

Konjungtiva tarsalis

Superior/Inferior

Hiperemis (-)

Folikel tidak membesar

Hiperemis (-)

Folikel tidak membesar

Konjungtiva forniks

Superior/Inferior

Folikel tidak membesar

Hiperemis (-)

Folikel tidak membesar

Hiperemis (-)

Konjungtiva bulbiInjeksi silier (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi silier (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Kornea

a. Kejernihan

b. Infiltrat

c. Ulkus

d. Sikatrik

e. Neovaskularisasi

f. Sensibilitas

Jernih

(-)

(-)

(-)

(-)

Normal

Jernih

(-)

(-)

(-)

(-)

Normal

Bilik mata depan

a. Kedalaman

b. Hifema

c. Hipopion

Dalam

(-)

(-)

Dalam

(-)

(-)

IrisRadier, warna coklat,

sinekia (-)

Radier, warna coklat,

sinekia (-)

3

Pupil

Bulat, diameter 3mm,

refleks cahaya langsung

(+), refleks cahaya tidak

langsung (+)

Bulat, diameter 3mm,

refleks cahaya

langsung (+), refleks

cahaya tidak langsung

(+)

Lensajernih

Shadow test (-)

jernih

Shadow test (-)

V. RESUME

Pasien datang ke RS Mata dr. YAP dengan keluhan penglihatan ganda sejak kurang

lebih 1 bulan yang lalu. Keluhan dirasakan tiba-tiba setelah pasien bangun tidur dan

dirasakan terus menerus sepanjang hari. Pasien mengatakan jika pasien menutup

satu mata, penglihatan menjadi tidak ganda. Pasien sudah berobat ke dokter umum

dan diberikan obat tablet (pasien lupa nama obatnya). Pasien kemudian dirujuk ke

RS Mata dr. YAP. Riwayat trauma pada mata dan kepala disangkal. Riwayat

kolestrol tinggi sejak 2 tahun yang lalu dan minum obat penurun kolestrol.

STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Komposmentis

Dalam pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan:

Pemeriksaan Umum OD OS

Keadaan sekitar mata Tenang Tenang

Keadaan mata

umumnyaPtosis (+) Tenang

Kedudukan bola mata Simetris Simetris

Gerakan bola mataPergerakan ke segala

arah terlambatKe segala arah

Pemeriksaan Sistemik OD OS

Aksis visus 2/60 (PH 0,3) 0.05 (PH 0,5)

4

VI. DIAGNOSIS KERJA

Parese N. III, IV, VI

VII. DIAGNOSIS BANDING

Myastenia Gravis

Tumor Otak

VIII. PENATALAKSANAAN

Kacamata Prisma

Vitamin B complex

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

- Refraktometer

- Tonometer

- Lab Darah Lengkap, GDS, Profil Lipid

- CT Brain

X. PROGNOSIS

OD OS

Ad. Vitam Dubia ad Bonam Bonam

Ad. Fungsionum Dubia ad Bonam Bonam

Ad. Sanationum Dubia ad Bonam Bonam

XI. KOMPLIKASI

Strabismus

5