Status Perdarahan Subarachnoid
Transcript of Status Perdarahan Subarachnoid
-
8/12/2019 Status Perdarahan Subarachnoid
1/27
STATUS NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
I. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 55 tahun
Alamat : Tembong
Agama : Islam
Suku : Sunda
Status Perkainan : Sudah menikah
Peker!aan : "uruh
Tanggal #emeriksaan : $% &ktober $'()
II. Anamnesa (aut dan a!!namnesis"
Ke!u#an Utama
N*eri ke#ala
Ke!u#an tam$a#an
-
Ri%a&at Pen&a'it Se'aan)
Pasien mengeluh n*eri ke#ala se!ak ( hari *ang lalu. N*eri
dirasakan di bagian belakang ke#ala. N*eri ke#ala dirasakan terus
menerus. N*eri ke#ala bertambah hebat ketika #asien menggerakkan
ke#alan*a. N*eri ke#ala tidak disertai #erasaan ber#utar dan tidak disertai
1
-
8/12/2019 Status Perdarahan Subarachnoid
2/27
-
8/12/2019 Status Perdarahan Subarachnoid
3/27
(. Keadaan Umum /Tam#ak Sakit Sedang
$. Kesadaan : om#os mentis
. Vita! si)n
Te'anan daa# / ()'/%' mm0g
Nadi / %' 1/menit
Res0iasi / $$ 1/menit
Su#u / )23
1. Ke0a!a
"entuk : normo,he#al
4ambut : hitam
a!ah : simetris
ata : #u#il bulat isokor )mm+ hematom #al#ebra 6-/-7
edema kelo#ak mata 6-/-7+ A 6-/-7+ SI 6-/-7+
e1o#thalmus 6-/-7+ endo#thalmus 6-/-7+ #tosis 6-/-7+
re8lek ,aha*a direk indrek 69/97
Telinga : normal+ tes #endengaran tidak dilakukan
0idung : #erna8asan ,u#ing hidung 6-/-7
ulut/lidah : bibir kering 6-7+ lidah simetris tidak men*im#ang
ke satu sisi+ eutro8i lidah
2. Le#e
Je!as tidak ada
3
-
8/12/2019 Status Perdarahan Subarachnoid
4/27
Pembesaran kelen!ar tidak ada
3. T#a'
Pu!m
Ins#eksi : dinding dada simetris+ gerakan dada simetris+
retraksi dinding dada 6-/-7
Pal#asi : okal 8remitus de1tra ; sinistra
Perkusi : sonor di kedua la#ang #aru
Auskultasi : ronkhi 6-/-7+ hee
-
8/12/2019 Status Perdarahan Subarachnoid
5/27
6. E'stemitas
Su#erior : atro#i otot 6-/-7+ akral hangat+ edema 6-/-7
In8erior : atro#i otot 6-/-7+ akral hangat+ edema 6-/-7
Status !'a!is
At regio o,,i#italis: ulnus la,eratum ukuran 515 6#ost he,ting7.
Status neu!)i'
Menin)ea! si)n
Kaku kuduk : Positi8
"rud
-
8/12/2019 Status Perdarahan Subarachnoid
6/27
Ne8us III O'u!mtius
Ptosis : 6-/-7
@erakan bola mata keatas dalam : 69/97 normal
@erakan bola mata medial : 69/97 normal
@erakan bola mata kebaah luar : 69/97 normal
Pu#il : ukuran 6)mm/)mm7+
bentuk bulat+ isokor
4e8. aha*a direk : 69/97 normal
4e8. aha*a indirek : 69/97 normal
Bi#lo#ia : 6-/-7
Ne8us IV T:#!eais
@erak bola mata ke baah dalam : 69/97 normal
Strabismus diergen : 6-/-7
Bi#lo#ia : 6-/-7
Ne8us V Ti)eminus
4e8lek kornea : tidak dilakukan
Sensibilitas o#thalmik : normal
Sensibilitas ma1illa : normal
Sensibiltas mandibula : normal
embuka mulut 6deiasi rahang baah7 : tidak ada deiasi
Ja re8lek : 6-7
6
-
8/12/2019 Status Perdarahan Subarachnoid
7/27
Ne8us VI A$dusens
@erak bola mata ke lateral : 69/97 normal
Strabismus konergen : 6-/-7
Bi#lo#ia : 6-/-7
Ne8us VII Fasia!is
Kerutan dahi : 697 simetris
engangkat alis : 69/97 simetris
eme!amkan mata : 69/97 simetris
en*eringai : simetris
Ba*a ke,a# Sensasi rasa $/) anterior lidah : normal
Ne8us VIII Vesti$u!::#!eais
endengar suara berbisik : normal 69/97
Tes rinne : tidak dilakukan
Tes eber : tidak dilakukan
Tes S,haba,h : tidak dilakukan
Ne8us I; G!ss0#a&n)ea!
Arkus 8aring : simetris+ tidak tertarik ke
satu sisi
Uula : di tengah
Sensasi (/) #osterior lidah : normal
Ne8us ; 8a)us
7
-
8/12/2019 Status Perdarahan Subarachnoid
8/27
Bisatria : 6-7
4e8lek gag : tidak dilakukan
enelan : normal
Ne8us ;II a::esius
emalingkan ke#ala : normal
engangkat bahu : normal
Tro8i otot bahu : 6-7
Ne8us ;II H&0)!ssus
Sika# lidah : simetris+ men,ong 6-7
Artikulasi : normal
Tremor lidah : 6-7
en!ulurkan lidah : 697 simetris
Tro8i otot lidah : eutro8i
Sistem mti'
E
-
8/12/2019 Status Perdarahan Subarachnoid
9/27
N*eri tekan : 6-/-7
Kontur otot : eutro8i 69/97
Tonus otot : normal 6 9/97
Kekuatan otot 6gerakan akti87: 65/57
Gea'an in8!unte /
Tremor : 6-7
Bistonia : 6-7
S#asme : 6-7
Ti, : 6-7
?asikulasi : 6-7
Sistem sensi'
Sensibilitas :
rasa n*eri+ raba : normal kiri ; kanan
rasa suhu : tidak dilakukan
Re9!e' 9isi!)is
Re9!e' da!am ( 9isi!)is"
4e8lek bi,e#s : 6 n / n 7
4e8lek tri,e#s : 6 n / n 7
4e8lek brakhioradialis : 6 n / n 7
4e8lek #atella : 6 n / n 7
9
-
8/12/2019 Status Perdarahan Subarachnoid
10/27
4e8lek tendon a,hilles : 6 n / n 7
Re9!e' su0e9i:ia!is
4e8lek kornea : tidak dilakukan
4e8lek dinding #erut su#er8i,ialis : tidak dilakukan
4e8lek kremaster : tidak dilakukan
4e8lek anus su#er8i,ialis : tidak dilakukan
Re9!e' 0at!)is
4e8lek "abinski : 6 - / - 7
haddo,k : 6 - / - 7
@ordon : 6 - / - 7
#enheim : 6 - / - 7
@onda : 6 - / - 7
S,hae8er : 6 - / - 7
0o88man trommer : 6 - / -7
Fun)si 'eseim$an)an dan 'dinasi
Tes romberg : tidak dilakukan
Bisdiakokinesia : tidak dilakukan
Telun!uk C hidung : tidak dilakukan
Jari !ari : tidak dilakukan
10
-
8/12/2019 Status Perdarahan Subarachnoid
11/27
Tumit C lutut : tidak dilakukan
4ebound #henomenon : tidak dilakukan
Fun)si 8e)etati9
iksi : 697 normal
Be8ekasi : 697 normal
Fun)si !u#u
"ahasa : baik
&rientasi : baik
emori : baik
Dmosi : baik
IV. Pemei'saan Penun=an)
Laboratorium 6$2 C (' C $'()7
0b : ($+2 gr/dl
0t : )2+E F
Leukosit : %.G''/mm)
Trombosit : $').'''/mm)
"T : $ menit
11
-
8/12/2019 Status Perdarahan Subarachnoid
12/27
T : ) menit
@ol. Barah : A
@lukosa Seaktu : $$E mg/dl
S@&T : )) U/l
S@PT : EH U/l
Ureum : ))
Kreatinin : '+GH mg/dl
Na : ()E
K : H+'
l : (()
T S,an
Pada #emeriksaan T s,an ke#ala #otongan a1ial tan#a kontras dengan
ketebalan irisan (' mm dida#atkan :
12
-
8/12/2019 Status Perdarahan Subarachnoid
13/27
Kesan: Perdarahan Subara,hnoid
13
-
8/12/2019 Status Perdarahan Subarachnoid
14/27
V. Resume
Anamnesa/ Pasien mengeluh n*eri ke#ala se!ak ( hari *ang lalu. N*eri
dirasakan di bagian belakang ke#ala. N*eri ke#ala dirasakan terus menerus.
N*eri ke#ala bertambah hebat ketika #asien menggerakkan ke#alan*a.
Pasien ( hari sebelum masuk rumah sakit mengalami ke,elakaan lalu lintas+
ter!atuh dari motor. Sehingga ke#ala #asien terbentur as#al dan
men*ebabkan kulit ke#ala #asien robek di bagian ke#ala belakang. Pada
saat setelah ke!adian #asien sem#at tidak sadarkan diri selama lebih kurang
(5 menit namun #asien masih da#at mengingat ke!adiann*a. Pasien !uga
mengaku setelah sadar+ #asien sem#at muntah seban*ak ( kali dan
men*em#rot.
Pemei'saan Fisi'/ eningeal sign: kaku kuduk 697.
14
-
8/12/2019 Status Perdarahan Subarachnoid
15/27
Status !'a!is/ At regio o,,i#italis: ulnus la,eratum ukuran 515 6#ost
he,ting7.
Pemei'saan 0enun=an)/ 7T S:an/ Perdarahan Subara,hnoid.
VI. Dia)nsa
Biagnosa klinis : e#halgia+ =omitus
Biagnosa to#is : Perdarahan Subara,hnoid
Biagnosa etiologi : Perdarahan Subara,hnoid et ,ausa edera Ke#ala
4ingan
VII. Penata!a'sanaan
Medi'amentsa
Ketorola, $ 1 ( am# I=
anitol $'F H 1 ($5 gr dri#
Nimoto# 5 1 ( tablet
Nn medi'amentsa
Tirah baring ke#ala ditinggikan )' dera!at
VIII. P)nsis
uo ad itam : dubia ad bonam
15
-
8/12/2019 Status Perdarahan Subarachnoid
16/27
-
8/12/2019 Status Perdarahan Subarachnoid
17/27
-
8/12/2019 Status Perdarahan Subarachnoid
18/27
adan*a #erdarahan retina atau edema #a#il karena #eningkatan tekanan
intrakranial.$
Pada #emeriksaan #enun!ang dilakukan #emeriksaan Tscandida#atkan
#erdarahan #ada subara,hnoid. Pemeriksaan computed tomography 6T7 non
kontras adalah #ilihan utama karena sensitiitasn*a tinggi dan mam#u
menentukan lokasi #erdarahan lebih akurat sensitiitasn*a mendekati (''F !ika
dilakukan dalam ($ !am #ertama setelah serangan+ teta#i akan turun 5'F #ada (
minggu setelah serangan. Bengan demikian+ #emeriksaan CT scan harus
dilakukan sesegera mungkin. Bibandingkan dengan magnetic resonance imaging
64I7+ CT scan unggul karena bia*an*a lebih murah+ aksesn*a lebih mudah+ dan
inter#retasin*a lebih mudah.)
Tu!uan mana!emen umum *ang #ertama adalah identi8ikasi sumber
#endarahan dengan kemungkinan bisa diinterensi dengan #embedahan atau
tindakan intraaskuler lain. Kedua adalah mana!emen kom#likasi. Jalan na#as
harus di!amin aman dan #emantauan inasi8 terhada# central venouspressure
dan/atau pulmonary artery pressure+ se#erti !uga terhada# tekanan darah arteri+
harus terus dilakukan.
Untuk men,egah #eningkatan tekanan intrakranial+ mani#ulasi #asien
harus dilakukan se,ara hati-hati dan #elan-#elan da#at diberikan analgesik dan
#asien harus istirahat total. Setelah itu+ tu!uan utama mana!emen adalah
#en,egahan #erdarahan ulang+ #en,egahan dan #engendalian asos#asme+ serta
mana!emen kom#likasi medis dan neurologis lainn*a. Pada #asien ini diberikan
analgesik *aitu ketorola, $1( am#ul.
18
-
8/12/2019 Status Perdarahan Subarachnoid
19/27
-
8/12/2019 Status Perdarahan Subarachnoid
20/27
-
8/12/2019 Status Perdarahan Subarachnoid
21/27
D. Pat9isi!)i+
Aneurisma meru#akan luka *ang *ang disebabkan karena tekanan
hemodinami,#ada dinding arteri #er,abangan dan #erlekukan. Sa,,ular atau
bi!i aneurisma dis#esi8ikasikan untuk arteri intra,ranial karena dindingn*a
kehilangan suatu sela#ut ti#isbagian luar dan mengandung 8aktor adentitia
*ang membantu #embentukan aneurisma.Suatu bagian tambahan *ang tidak
didukung dalam ruang subara,hnoid.Aneurisma keban*akan dihasilkan dari
terminal #embagi dalam arteri karotidbagian dalam dan dari ,abang utama
bagian anterior #embagi dari lingkaran ilis.
Selama $5 tahun John 0o#kins mem#ela!ari oto#si terhada# ($5
#asien baha #e,ah atau tidakn*aaneurisma dihubungkan dengan hi#ertensi+
,erebral athero,lerosis+ bentuk saluran #ada lingkaran ilis+ sakit ke#ala+
hi#ertensi #ada kehamilan+ kebiasaan menggunakan obat#ereda n*eri+ dan
ria*at stroke dalam keluarga *ang semua memiliki hubungan denganbentuk
aneurisma sakular.
E. Ge=a!a K!inis
@ambaran klasik adalah keluhan tiba-tiba n*eri ke#ala berat+ sering
digambarkan oleh #asien sebagai n*eri ke#ala *ang #aling berat dalam
kehidu#ann*a. Sering disertai mual+ muntah+ 8oto8obia+ dan ge!ala
neurologis akut 8okal mau#un global+ misaln*a timbuln*a bangkitan+
#erubahan memori atau #erubahan kemam#uan konsentrasi+ dan !uga
meningismus. Pasien mungkin akan mengalami #enurunan kesadaran setelah
ke!adian+ baik sesaat karena adan*a #eningkatan tekanan intrakranial atauireersibel #ada kasus-kasus #arah.(
Pemeriksaan 8isik ,ermat #ada kasus-kasus n*eri ke#ala sangat
#enting untuk men*ingkirkan #en*ebab lain n*eri ke#ala+ termasuk
glaukoma+ sinusitis+ atau arteritis tem#oralis. Kaku kuduk di!um#ai #ada
sekitar 2'F kasus. Aneurisma di daerah #ersim#angan antara arteri
komunikans #osterior dan arteri karotis interna da#at men*ebabkan #aresis N.
III+ *aitu gerak bola mata terbatas+ dilatasi #u#il+ dan/atau deiasi
21
-
8/12/2019 Status Perdarahan Subarachnoid
22/27
in8erolateral. Aneurisma di sinus kaernosus *ang luas da#at men*ebabkan
#aresis N. =I. Pemeriksaan 8undusko#i da#at mem#erlihatkan adan*a
#erdarahan retina atau edema #a#il karena #eningkatan tekanan intrakranial.$
Tabel (. Skala 0unt dan 0ess
F. Pemei'saan Penun=an)
Pen:itaan
Pemeriksaan computed tomography 6T7 non kontras adalah
#ilihan utama karena sensitiitasn*a tinggi dan mam#u menentukan lokasi
#erdarahan lebih akurat sensitiitasn*a mendekati (''F !ika dilakukan
dalam ($ !am #ertama setelah serangan+ teta#i akan turun 5'F #ada (
minggu setelah serangan. Bengan demikian+ #emeriksaan CT scan harus
dilakukan sesegera mungkin. Bibandingkan dengan magnetic resonance
imaging 64I7+ CT scan unggul karena bia*an*a lebih murah+ aksesn*a
lebih mudah+ dan inter#retasin*a lebih mudah.)
Pun)si Lum$a!
Jika hasil #emeriksaan CT scan ke#ala negati8+langkah diagnostik
selan!utn*a adalah #ungsi lumbal. Pemeriksaan #ungsi lumbal sangat
#enting untuk men*ingkirkan diagnosisbanding. "ebera#a temuan #ungsi
lumbal*ang mendukung diagnosis #erdarahansubaraknoid adalah adan*a
eritrosit+#eningkatan tekanan saat #embukaan+ dan/ atau 1antokromia.
Jumlah eritrosit meningkat+bahkan #erdarahan ke,il kurang dari '+) mL
akan men*ebabkan nilai sekitar ('.''' sel/ mL. antokromia adalah
22
-
8/12/2019 Status Perdarahan Subarachnoid
23/27
arna kuning *ang mem#erlihatkan adan*a degradasi #roduk eritrosit+
terutama oksihemoglobin danbilirubin di ,airan serebros#inal.%
G. Penata!a'sanaan5
1. Peraatan #ra-rumah sakit
enilai #rosedur A"
Triase dan #indahkan #asien dengan tingkat kesadaran berubah atau
#emeriksaan neurologis abnormal ke #usat medis terdekat *ang
memiliki T s,an dan bedah sara8.
Idealn*a+ diarahkan untuk men,egah sedasi #ada #asien ini.
2.Peraatan de#artemen emergensi Pada #asien *ang diduga dengan PSA grade I atau II+ #eraatan
de#artemen emergensidibatasi #ada diagnosa dan tera#i su#orti8.
- Identi8ikasi aal n*eri ke#ala sentinel meru#akan kun,i untuk
mengurangiangka mortalitas dan morbiditas.
- Penggunaan sedasi dengan bi!aksana.
- Amankan akses intraena selama meneta# di de#artemen
emergensi dan #antaustatus neurologis #asien.
Pada #asien dengan PSA grade III+ I=+ atau = 6misal+ #emeriksaan
neurologisberubah7+ #eraatan de#artemen emergensi lebih luas.
- enilai #rosedur A"
- Intubasi endotrakeal #ada #asien melindungi dari as#irasi *ang
disebabkan olehre8leks #roteksi saluran na8as *ang tertekan.
- 0indari hi#erentilasi berlebihan atau hi#erentilasi *ang tidak
men,uku#i.Target #&$ adalah )'-)5 mm0g untuk mengurangi
#eningkatan TIK. 0i#erentilasi berlebihan mungkin
membaha*akan daerah *ang mengalamiasos#asme.
- egah sedasi berlebihan+ *ang men*ebabkan #emeriksaan
neurologis serial men!adi lebih sulit dan telah dila#orkan
meningkatkan TIK se,ara langsung.
Jika disangka ter!adin*a herniasi+ da#at dilakukan interensi dibaah
ini :
23
-
8/12/2019 Status Perdarahan Subarachnoid
24/27
- @unakan agen osmotik+ se#erti mannitol+ *ang mengurangi TIK
sebesar 5'F dalam )' menit+ #un,akn*a setelah G' menir+ dan
berakhir dalam H !am.
- Biuretik loo#+ se#erti 8urosemid+ !uga menurunkan TIK tan#a
meningkatkan serumosmolalitas.
- Tera#i steroid intraena untuk mengontrol edema otak adalah
kontroersial danditentang.
onitoring
- Aasi aktiitas !antung+ oksimetri+ tekanan darah otomatis+ dan
&$ tidal-akhir+ketika dia#likasikan.
- Pengaasan &$ tidal-akhir #ada #asien *ang diintubasi
memungkinkan klinisimenghindari hi#erentilasi berlebihan atau
tidak men,uku#i. Target #&$ adalah )'-)5 mm0g untuk
mengurangi #eningkatan TIK.
- Pengaasan lini arteri inasi8 ketika berurusan dengan tekanan
darah *ang labil6sering #ada PSA tingkat tinggi7.
&bat antihi#ertensi
- Agen anti hi#ertensi sebelumn*a telah dian!urkan untuk tekanan
darah sistolik M (E' mm0g atau tekanan darah diastolik M G'
mm0g.
- Jaga tekanan darah sistolik dalam rentang G'-(H' mm0g sebelum
#engobatan aneurisma+ kemudian biarkan hi#ertensi untuk
mem#ertahankan tekanan darahsistolik $'' mm0g.
- =aso#resor da#at diindikasikan untuk mem#ertahankan tekanan
darah sistolik melebihi ($' mm0g hal ini men,egah kerusakan
SSP #ada #enumbra iskemik dariasos#asme reakti8 *ang terlihat
#ada PSA.
Tera#i ad!unti8
- Sediakan oksigen tambahan untuk semua #asien dengan ,a,at SSP.
- Tinggikan ke#ala setinggi )'O untuk memudahkan drainase ena-
ena intrakranial.
- airan dan hidrasi
24
-
8/12/2019 Status Perdarahan Subarachnoid
25/27
- Pertahankan euolemia 6=P+ 5-% mm0g7 !ika ada asosa#sme
serebral+#ertahankan hi#erolemia 6=P %-($ mm0g+ atau PP
($-(E mm0g7
- Jangan sam#ai #asien oer hidrasi karena da#at meningkatkan
resikohidros8alus
- Pasien dengan PSA !uga mengalami hi#onatremia dengan
terbuangn*a garamdari otak
- Serum glukosa: #ertahankan #ada leel %'-($' mg/dL gunakan
bolus atau in8usinsulin !ika dibutuhkan.
- Suhu tubuh #usat: !aga agar teta# )2+$O berikan asetamino8en
6)$5-E5' mg #eroral setia# H-E !am7 dan gunakan alat #endingin
!ika dibutuhkan.
- emberikan antiemetik untuk mual atau muntah.
- "erikan sedasi dengan hati-hati untuk men,egah #en*elubungan
#emeriksaanneurologis+ *ang da#at membaha*akan hasil temuan.
"agaimana#un+ ,egah#eningkatan TIK sehubungan dengan agitasi
luas dari n*eri dan ketidakn*amanan.
Tera#i Ke!ang
- Penggunaan anti konulsan sebagai #ro8ilaksis tidak dengan segera
men,egah ke!ang setelah PSA+ ta#i gunakanlah anti konulsan
#ada #asien *ang memang ke!ang atau !ika #raktek lokal
menginginkan #enggunaan rutin.
- ulailah dengan anti konulsan *ang tidak merubah tingkat
kesadaran 6misal+ aaln*a 8enitoin+ barbiturat atau ben
-
8/12/2019 Status Perdarahan Subarachnoid
26/27
Statin
- Statin da#at mem#erbaiki reaktiitas asomotor serebral melalui
mekanisme kolesterol-de#enden dan kolesterol-inde#enden.
- Penggunaann*a masih kontroersial+ namun $ studi ke,il ,uku#
men!an!ikan. Pengobatan akut dengan statin mem#erbaiki
asos#asme serebral dan mengurangi asos#asme sehubungan
dengan de8isit iskemik tertunda.
agnesium
- Per,obaan baru saat ini sedang mengealuasi #eran magnesium
sul8at untuk men,egah iskemik serebral tertunda. agnesium
adalah agen neuro#rotekti8 *ang bertindak sebagai antagonis
rese#tor-NBA dan #enghambat kanal kalsium. Studi dua 8ase
telah menun!ukkan e8ek *ang berman8aat+ dan #er,obaan 8ase
ketigasedang berlangsung.
Penggunaan anti 8ibrinolitik+ se#erti asam aminoka#roat e#silon+
meru#akankontroersi
- Anti 8ibrinolitik se,ara kom#etiti8 menghambat aktiasi
#lasminogen dan telah dila#orkan mengurangi insiden #erdarahan
ulang.
- La#oran lainn*a mem#eringatkan #engurangan e8ek asos#asme
dan meningkatkan kemun,ulan hidrose8alus. Biskusikan dengan
ahli bedah sara8tentang #enggunaann*a.
Brainase entrikular emergensi oleh ahli bedah sara8 mungkin
#enting.
H. Km0!i'asi
0idrose8alus da#at terbentuk dalam $H !am #ertama karena obstruksi aliran
SS dalam sistem entrikular oleh gum#alan darah.
Perdarahan ulang #ada PSA mun,ul #ada $'F #asien dalam $ minggu
#ertama. Pun,ak insidenn*a mun,ul sehari setelah PSA. Ini mungkin
berasal dari lisis gum#alan aneurisma. =asos#asme dari kontraksi otot
#olos arteri meru#akan simtomatis #ada )EF #asien.
26
-
8/12/2019 Status Perdarahan Subarachnoid
27/27