STATUS PASIEN BAGIAN PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI / RUMAH SAKIT ………………………

DATA DASAR NOMOR RM

Nama : Ny. S

Umur : 30 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : Tidak Pernah Sekolah

Tanggal Pemeriksaan : 17 September 2010

ANAMNESIS AUTO √ ALLO

Keluhan Utama Batuk berdarah

Riwayat Penyakit Sekarang Batuk berdarah dialami sejak 7 hari yang lalu sebanyak 1 -2 sendok makan perkali batuk dengan warna darah merah segar. Riwayat batuk – batuk sebelumnya telah dialami sejak beberapa bulan lalu dengan dahak warna putih kental yang lama kelamaan menjad iberwarna kuning kehijauan. Batuk juga disertai rasa sesak pada setiap kali batuk.

Riwayat sering berkeringat malam dialami sejak 1 bulan yang lalu dirasakan terus menerus tanpa dipengaruhi cuaca sehingga pakaian orang sakit menjadi basah setelah terbangun pagi hari.

Riwayat demam sering dirasakan orang sakit terutama pada sore dan malam hari tetapi dapat berkurang bila orang sakit meminum obat penurun panas.

Riwayat penurunan berat badan sebanyak 5 kg sejak 2 minggu ini dengan berat badan semula 67 kg.

Buang air besar dan buang air kecil baik dan lancar

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat asma, riwayat hipertensi , riwayat DM , riwayat DM tidak dijumpai

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat sakit yang sama tidak dijumpaiRiwayat Alergi : tidak dijumpai

1

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : composmentis Tekanan darah: 160/100 mmHg Nadi: 100 x/menit, reguler,

Pernafasan: 32 x/menit Suhu: 36,8 C

Keadaan umum : sedang Indeks massa tubuh : 17,8 kg/m2

ORGAN TUBUH

Kepala : mata : konjungtiva pucat tidak dijumpai, sklera ikterik tidak dijumpai Hidung: deviasi septum nasal, nyeri tekan , krepitasi dan sekret

tidak dijumpai telinga ; nyeri tekan, tanda – tanda radang, massa, sekret dan

krepitasi tidak dijumpai mulut : nyeri tekan, tanda – tanda radang, massa, sekret

dan sianosis tidak dijumpai

Leher : kelenjar getah bening : tidak teraba kelenjar tiroid : tidak teraba

trakea : terletak medial , deviasi tidak dijumpai tek. vena jugularis :

meningkat(5+2 cmH2O)

Toraks depan: Inspeksi : dinding dada terlihat datar dan simetris dalam keadaan statis dan dinamis; tidak terlihat kelainan kulit, pelebaran vena, massa dan retraksi sela iga. Iktus kordis terlihat normal

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Toraks belakang: Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Abdomen: Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Inguinal : Colok Dubur :

Ekstremitas Atas :

Ekstremitas bawah :

LABORATORIUM

Darah rutin :

Urin rutin :

Radiologi :

Ringkasan (Uraian singkat menggambarkan intrepetasi awal dari pasien

2

DAFTAR MASALAH SEMENTARA

1. 4.

2. 5.

3. 6.

PENGKAJIAN MASALAH

Tb paru

- Hemoptoe

- pen bb

- keringat malam

3

PERENCANAAN

DIagnostik Terapi Edukasi

- BTA DS 3x

- SI/TIBC

PROGNOSIS

Quo ad vitam :

4

Quo ad fungsional :

Quo ad sanationam :

Nama dokter muda Dokter Ruangan Konsulen

Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

5