UNIVERSITAS

ISLAM

INDONESIA

FAKULTAS KEDOKTERAN

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT THT

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

Untuk Dokter Muda

Nama Dokter Muda Puja Adi Bimoseno Tanda Tangan

NIM 06711183

Tanggal Ujian 7 Maret 2015

Rumah sakit Soehadi Prijonegoro Sragen

Gelombang Periode2 febuari 2015 s/d 7 maret

2015

I. IDENTITAS

Nama : An. EDS

Alamat : Sonorejo bedoro, Sragen

Umur : 16 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar

Masuk Rumah Sakit : 4 Maret 2015

Nomer CM : 232318

II. ANAMNESIS TANGGAL:

(diberikan oleh O.S./Orang Tua/Keluarga/Suami/Isteri/Tetangga)

KELUHAN UTAMA :

Nyeri tenggorokan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Sragen dengan mengeluhkan nyeri tenggorokan

sejak 2 hari yang lalu tahun. Keluhan pasien dirasakan terus menerus dan keluhan tambah

memberat saat menelan. Selain itu pasienn juga mengeluhkan demam pada hari pertama tetapi

keluhan demam sudah agak membaik tadi pagi, batuk (+) dirasakan tadi pagi tanpa dahak,

keluhan tenggorokan dirasakan kering dan mengganjal (+) pasien merasa nafsu makan berkurang

(+) . pasien mengaku sudah meminum obat untuk menurunkan demamnya saja namun keluhan

nyeri telan tbelum diobati dan belum diperiksakan diri ke dokter.

Menurut Ayah dan ibu pasien, saat pasien tertidur pasien mengorok. Dan kadang suka

meraskan nafas berhenti sebentar secara tiba - tiba. Keluhan pasien tersebut biasanya muncul

waktu pasien merasa kelelahan saat kegiatan sekolah sedang padat , dan pasien sering

meminum air es makan sembarangan . pasien mengaku keluhan yang sama seperti nyeri

tenggorakan ini sudah sering dirasakan kambuh-kambuhan lebih dari 4 kali dalam setahun.

Pasien sudah pernah berusaha. Keluhan seperti hidung tersumbat, bersin-bersin, sakit kepala,

sakit di daerah wajah, dan rasa seperti ada yang mengalir di tenggorokan disangkal. Keluhan lain

seperti nyeri pada telinga, telinga berdengung, dan rasa penuh di telinga disangkal. Keluhan

gangguan suara/suara serak, sukar membuka mulut, dan sesak nafas disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Riwayat keluhan serupa (+) 4 x

Batuk (+)

Riwayat alergi obat, makanan, dan debu disangkal,

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA

Tidak ada keluhan serupa pada keluarga

Tidak ada riwayat alergi pada keluarga

RESUME ANAMNESA:

Pasien perempuan usia 16 tahun, datang dengan keluhan nyeri tenggorokan dan

bertambah sakit saat menelan, tenggorokan terasa kering d, demam, batuk kambuh - kabuhan.

Keluhan dirasakan sering kumat lebih dari 4 kali dalam setahun. Keluhan biasanya muncul saat

pasien kelelahan karena aktivitas sekolah yang padat, dan sering minum es dan makan

sembarangan. Saat tidur pasien mengorok. Pasien tidak nafsu makan dikarenakan sakit yang

dideritanya. Pasien sudah pernah mengobati demamnya untuk keluhan neyri tenggorokan dan

menelanya belum diobati,

III. PEMERIKSAAN

STATUS PRESENT

Keadaan Umum : Sedang, Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital : Suhu : 36,8 0C

Nadi : 88x/menit

Laju nafas : 18x/menit

Tekanan darah : tidak dilakukan

STATUS LOKALIS

Telinga

Bagian Dextra Sinistra

Auricula Bentuk normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-)

Bentuk normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-)

Preauricula Nyeri tekan tragus (-), fistula

(-), abses (-)

Nyeri tekan tragus (-), fistula

(-), abses (-)

Retroauricula Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)

Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)

Mastoid Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)

Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)

CAE Sekret (-), serumen (-),

hiperemis (-), edema (+),

corpus alineum (-)

Sekret (-), serumen (-),

hiperemis (-), edema (-),

corpus alineum (-)

Membran timpani

Perforasi/ ruptur

Cone og light

Warna

(-)

(+) arah jam 5

Putih abu-abu

(-)

(+) arah jam 7

Putih abu-abu

Hidung

Bagian Dextra Sinistra

Bentuk Normal Normal

Mukosa cavum nasi Hiperemis (-), edema (-) Hiperemis (-), edema (-)

Konka media Hiperemis (-), hipertrofi (-) Hiperemis (-), hipertrofi (-)

Konka inferior Hiperemis (-), hipertrofi (-) Hiperemis (-), hipertrofi (-)

Meatus media Hiperemis (-), sekret (-) Hiperemis (-), sekret (-)

Meatus inferior Hiperemis (-), sekret (-) Hiperemis (-), sekret (-)

Septum nasi Deviasi (-) Deviasi (-)

Massa Negatif Negatif

Rongga Mulut

Oral : nyeri saat membuka mulut (-)

Mukosa bukal : merah muda

Ginggiva : merah muda

Gigi geligi : karies (-)

Lidah 2/3 anterior : merah muda

Arkus faring : simetris, merah muda

Palatum durum : merah muda

Palatum mole : merah muda

Nasofaring Laring

Tenggorok

Tonsil Dextra Sinistra

Ukuran T3 T3

Kripta (+) melebar (+) melebar

Permukaan Tidak rata Tidak rata

Warna Hiperemis hiperemis

Detritus (-) (+)

Peritonsil Abses (-) Abses (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Garpu Tala : Rinne : Tidak dilakukan

Weber : Tidak dilakukan

Swabach : Tidak dilakukan

Audiometri : Tidak dilakukan

Nasal Swab : Tidak dilakukan

Laboratorium : Tidak dilakukan

Tes Valsava : Tidak dilakukan

Tes Toynbe : Tidak dilakukan

IV. DIAGNOSA

Diagnosa banding : Tonsilitis Kronis Eksaserbasi Akut

Tonsilitis difteri

V. TERAPI

Antibiotik : Tab amoksilin 250 mg 3x1

Analgetik, Antipiretik : Tab Paracetamol 3x1 (prn)

VI. RENCANA TINDAKAN

Tonsilektomi bila gejala eksaserbasi akut membaik

VII. MASALAH

- Nyeri tenggorok

- Rasa mengganjal di tenggorok

- Demam

- Tidur mendengkur

- Nafsu makan menurun

VIII. SARAN KEPADA PASIEN

- Jaga kebersihan mulut

- Konsumsi makanan lunak

- Makan makanan bergizi untuk meningkatkan daya tahan tubuh

- Hindari makanan yang tidak higienis, kecut, pedas, dan jangan minum es

- Kontrol bila obat habis atau keluhan bertambah