STATUS ORANG SAKITIdentitas pasienNama

: Ny. R

Usia

: 26 Tahun

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Jl. Siabu Gg.Keluarga Bandar Setia

Pendidikan: SMK

Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

Suami

: Tn. Z

Usia

: 30 Tahun

Agama : Islam

Suku

: Batak

Alamat

: Jl. Siabu Gg.Keluarga Bandar Setia

Pendidikan: STM

Pekerjaan: Pegawai swasta

MRS

: 05/02/2015

Pukul

: 18.20 WIB

No. RM: 22-76-13ANAMNESIS

KU

: Keluar bercak darah dari kemaluan.

Telaah

: Ny. R, 26 tahun, G1 P0 A0, i/d Tn.Z, 30 tahun datang ke RSU Haji Medan pada tanggal 05 Februari 2015 pukul 18.20 WIB dengan keluhan pandangannya terasa kabur, hal ini sudah dialami os sejak 2 hari terakhir ini dan memberat dalam 1 hari ini. Os juga merasa lemas, nyeri kepala (-). Riwayat mules-mules sesekali (-). Riwayat nyeri perut (-), BAB/ BAK (-). Riwayat keputihan selama kehamilan (-), riwayat demam kahamilan(-), riwayat terjatuh terbentur di daerah perut (-), riwayat berhubungan dengan suami pada saat kehamilan (-), riwayat merokok (-). Riwayat Penyakit Terdahulu

Hipertensi : disangkal

Diabetes Melitus : disangkal

Asma : disangkal

Riwayat Pemakaian Obat : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : disangkal

HPHT

: 07-05-2014TTP

: 14-2-2015Perkiraan usia kehamilan : 35 minggu 3 hari

ANC

: Ke Bidan 6 kali

Riwayat persalinan

1. Hamil ini

Riwayat KB

: -Riwayat Operasi: tidak pernah

Status present

Sens: CM

Anemis : (-/-)

TD: 210/140 mmHg

Ikterik

: (-/-)

HR: 88 x/i

Dyspnoe : (-)

RR: 20 x/i

Sianosis : (-)

T: 36,50 C

Oedem : (+)

TB : Tidak diketahui cm

BB : 89 kg

Status Generalisata

Mata

: anemis -/-, ikterus -/-

Leher

: KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat

Thorax

: Cor : Bunyi jantung normal, reguler, bunyi tambahan (-)

Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen: distensi (-), BU (+) Normal, hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Ekstremitas

: akral hangat (+), edema (+/+)

Status Obstetri

Abdomen

: membesar, asimetrisTFU

: 3 jari dibawah proc. Xypoideus (33 cm)

Tegang

: Kanan

Terbawah

: Kepala

Gerakjanin

: (+)

HIS

: (-)DJJ

: 140 x/i, reguler

EBW

: 3.100 3.200 gr

Inspeculo: Tidak dilakukan pemeriksaanVT

: tidak dilakukan pemeriksaanST

: Lendir darah (-), Air Ketuban (-)Hasil laboratorium tanggal 28-1-2015Hematologi

Darah rutin

Nilai

Nilai Rujukan satuan

Hemoglobin

11,0

12 16

g/dl

Hitung eritrosit

4,9

3,9 - 5,6 10*5/l

Hitung leukosit

11.600

4,000- 11,000

/l

Hematokrit

36,0

36-47

%

Hitung trombosit330.000150,000-450,000/l

Index eritrosit

MCV

73,4

80 96

fL

MCH

22,4

27 31

pg

MCHC

30,5

30 34 %

Hitung jenis leukosit

Eosinofil

1

1 3

%

Basofil

0

0 1

%

N.Stab

0

2 6

%

N. Seg

78

5375

%

Limfosit

17

2045

%

Monosit

8

48

%

Kimia Klinik

Nilai Rujukan

Glukosa Darah Sewaktu

91

< 140

mg/dLFungsi Hati

Protein Total

6,74

6,7-8,7

g/dL

Albumin

3,41

3,2-5,2

g/dL

Globulin

3,33

1,9-3,2

g/dL

Fungsi Ginjal

Ureum

21

20-40

mg/dLKreatinin

0,60

0,6-1,1

mg/dLElektrolit

Natrium (Na)

141

135-155

mEq/LKalium (K)

3,8

3,5-5,5

mEq/LClorida (Cl)

108

98-108

mEq/LDiagnosa Sementara

Preeklampsia Berat + PG + KDR (36-38 minggu) + PK + JH + B. Inpartu

Rencana Operasi : SC a/i Preeklampsia Berat (Tanggal 05 februari pukul 21.25 WIB)

Laporan SC a/i Ketuban Pecah Dini tgl 28-01-2015 Pukul 09.00 Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang dengan baik. Dilakukan tindakan aseptik dengan larutan betadin dan alkohol 70% pada dinding abdomen lalu ditutup dengan duck steril kecuali lapangan operasi.

Dibawah spinal anastesi dilakukan insisi pannen steril mulai dari kutis, subkutis, hingga tampak fascia.

Dengan menyisipkan pinset anatomis dibawahnya, fascia digunting kekanan dan kekiri, otot dikuakkan secara tumpul.

Peritonium dijepit dengan klem, diangkat lalu digunting keatas dan kebawah kemudian dipasang hack blast.

Tampak uterus gravidarum, identifikasi SBR dan lig. Rotundum. Lalu plica vesicouterina digunting kekiri dan kekanan dan disisihkan kebawah arah blast secukupnya.

Selanjutnya dinding uterus diinsisi secara konkaf sampai menembus subendometrium. Kemudian endometrium ditembus secara tumpul dan diperlebar sesuai arah sayatan. Selaput ketuban dipecahkan, air ketuban jernih, apgar score 8-10. Dengan meluksir kepala, lahir bayi perempuan , BB 3.150 gr, PB 50 cm, anus (+)

Tali pusat diklem di 2 tempat dan digunting diantaranya. Plasenta dilahirkan dengan traksi pada tali pusat dan penekanan pada fundus, kesan lengkap. Kedua sudut kiri dan kanan tepi luka insisi dijepit dengan oval klem

Kavum uteri dibersihkan dari sisa sisa selaput ketuban dengan kassa steril terbuka sampai tidak ada sisa selaput atau plasenta yang tertinggal. Kesan : bersih. Dilakukan penjahitan hemostasis figure of eight pada kedua ujung robekan uterus dengan chromic catgut no.2.0,dinding uterus dijahit lapis demi lapis jelujur terkunci overhecting. Evaluasi tidak ada perdarahan. Reperitonealisasi dengan plain catgut no.1.0

Klem peritonium dipasang, lalu kavum abdomen dibersihkan dari bekuan darah dan cairan ketuban. Kesan : bersih

Evaluasi tuba dan ovarium kanan kiri. kesan : normal. Lalu peritoneum dijahit dengan plain catgut no.00. kemudian dilakukan jahitan aproksimal otot dinding abdomen dengan plain cat gut no.00 secara simple / continous Kedua ujung fascia dijepit dengan kocher, lalu dijahit secara jelujur dengan vycril no.2/0.

Subkutis dijahit secara simple sutura dengan plain cat gut no.00 Kutis dijahit secara subkutikuler dengan vycril 2/0. Luka operasi ditutup dengan kasa steril + betadin solusio. Liang vagina dibersihkan dari sisa sisa darah dengan kapas sublimat hingga bersih. Keadaan umum ibu post operasi : baikInstruksi : Awasi vital sign, kontraksi dan tanda tanda perdarahan, pasien masuk ICU pukul pukul 23.00 WIB tanggal 05-10-2015.Terapi : IVFD RL + MgSO4 40% (30 cc)

14gtt/menit (24 jam) IVFD RL + oksitoksin

20gtt/menit

Inj. Ceftriaxon

1gr/8jam

Inj. Gentamycin

80mg/12jam Inj. Ditranex

500mg/8 jam (24 jam)

Inj. Ketorolac

30mg/8jam

Inj. Ranitidin

50mg/12 jam

Inj. Metylergometrin1 amp/8 jam

Inj.Alinamin F

(Extra)

Nifedipin

4x10 mg

Follow Up tanggal 06 Februari 2015 pukul 06.00 WIB

S : Nyeri luka operasi

O : Sensorium : Compos Mentis

Anemis: -/-

TD

: 169/70 mmHg

Ikterik

: -/-

HR

: 100x/menit

Dyspnoe: -

RR

: 22x/menit

Sianosis: -

Sat.O2 : 98%

Oedem : -

SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) Lemah P/V : Perdarahan (+), Lochia rubra (+)

TFU : 1 jari di bawah pusat, kontraksi baik

L/O : Tertutup perban, kesan kering

BAK : Via kateter 500cc dari jam 19.30 06.00 WIB warna : kuning pekat BAB: (-)

Flatus: (-)

ASI : -/-Diagnosa : Post SC a/i Preeklampsia Berat + NH1Terapi : IVFD RL

20gtt/menit

Inj. Ceftriaxon

1gr/8jam

Inj. Gentamycin

80mg/12jam

Inj. Ketorolac

30mg/8jam

Inj.Ranitidin

50 mg/12 jam

Inj.Metilergometrin

1 amp/8 jam

Inj.Alinamin F

(Extra)

Nifedipin

4x10mg

Follow Up tanggal 07 Februari 2015 pukul 06.00 WIB

S : badan masih lemas, pandangan berkunang-kunang.O : Sensorium : Compos Mentis

Anemis: -/-

TD

: 170/100 mmHg

Ikterik

: -/-

HR

: 80x/menit

Dyspnoe: -

RR

: 21x/menit

Sianosis: -

T

: 37,2C

Oedem : -

SL : Abd : Soepel, peristaltik (+)

P/V : Perdarahan (+), Lochia rubra (+)

TFU : 1 jari di bawah pusat, kontraksi (+) L/O : Tertutup perban, kesan kering

BAK : (+), via kateter, UOP: 50 cc/jam, warna: kuning BAB: (-)

Flatus: (+)

ASI : -/-

Diagnosa : Post SC a/i Preeklampsia Berat + NH2Terapi : IVFD RL+ oksitoksin

20gtt/menit

Inj. Ceftriaxon

1gr/8jam

Inj. Gentamycin

80mg/12jam

Inj. Ketorolac

30mg/8jam

Inj.Ranitidin

50 mg/12 jam

Inj.Metilergometrin

1 amp/8 jam

Inj.Alinamin F

(Extra)

Nifedipin

2x10mg

Captopril

2x12,5mg

Follow Up tanggal 08 Februari 2015 pukul 06.00 WIB

S : oyong (+)

O : Sensorium : Compos Mentis

Anemis: -/-

TD

: 220/110 mmHg

Ikterik

: -/-

HR

: 62x/menit

Dyspnoe: -

RR

: 21x/menit

Sianosis: -

T

: 37,3C

Oedem : -

SL : Abd : Soepel, peristaltik (+)

P/V : (-)

TFU : 2 jari di bawah pusat, kontraksi (+)

L/O : Tertutup perban, kesan kering

BAK : (+), via kateter, UOP: 60 cc/jam, warna: kuning

BAB: (-)

Flatus: (+)

ASI : +/+Diagnosa : Post SC a/i Preeklampsia Berat + NH3Terapi : IVFD RL

20gtt/menit

Inj. Ceftriaxon1gr/8jam

Inj. Gentamycin1 amp/12jam

Inj.Ditranex

500mg/8 jam

Inj. Ketorolac

30mg/8jam

Inj.Ranitidin

50 mg/12 jam

Inj.Metilergometrin1 amp/8 jam

Nifedipin

4x10mg

Captopril

2x12,5mg

PREEKLAMPSIA BERATPage 26