PENYAJIAN KASUS

BAB IPENYAJIAN KASUS1.1 Anamnesis Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 2 Desember 2014, pukul 08.00 WIBIdentitas 1. Nama: An. A2. Usia: 7 Bulan 3. Jenis Kelamin: Laki-laki4. Agama: Islam5. Alamat: Dusun Pembangunan, Sui.Kunyit 6. Tanggal masuk rumah sakit: 28 November 2014

Keluhan utamaDemamRiwayat penyakit sekarangPasien demam sejak hari rabu siang (26/11/2014), terdapat batuk(+), pilek(+), muntah(-), kejang(-), BAB cair 3-4 kali sehari, BAK berkurang,darah(+), terakhir berbau, mual serta muntah dan tidak ada nafsu makan. Pasien selama 5 hari dirawat di ruang ICU dengan diagnosis dengue shock syndrome dan suspek perdarahan) Riwayat penyakit dahuluPasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnyaRiwayat keluarga Pasien merupakan anak ke-4 dari 4 bersaudara. Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami kejang dan riwayat batuk lama. Riwayat kelahiran Pasien lahir di puskesmas, ditolong bidan dengan berat badan 3000 gram, cukup bulan, normal tidak ada kelainan.Riwayat imunisasi Pasien sudah mendapatkan imunisasi BCG, hepatitis B, dan DTP Riwayat Pemberian MakananPasien tidak mendapat ASI ekslusif selama 6 bulan,melainkan mengkonsumsi susu formula hingga sekarang.

1.2 Pemeriksaan Fisik- Keadaan umum: Tampak sakit ringan,rewel- Kesadaran: Compos MentisTanda vital- Nadi: 120 kali/menit, teratur- Pernapasan: 36 kali/menit, teratur, tipe torako-abdominal- Suhu: 38,6oC- Tekanan darah: 120/90 mmHg

Antropometri : Berat Badan: 8,4 kg Panjang Badan: -

Status generalis :- Kulit : hangat, turgor kembali cepat dan elastisitas baik, petekie(+) - Kepala: pembesaran KGB oksipital (-), postaurikula (-)- Mata: kelopak mata edema (+/+), konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor 3mm, refleks cahaya (+/+), doll eye phenomenan (-)- Telinga: tidak ada kelainan, sekret (-/-)- Hidung: pernapasan cuping hidung (-), sekret (-/-)- Mulut: mukosa bibir kemerahan, sianosis perioral (-)- Leher : pembesaran KGB servikal (-)- Dada: bentuk simetris, pergerakan simetris, retraksi suprasternal (-), retraksi intercostae (-), retraksi subcostae (-)- Jantung: S1, S2 tunggal normal- Paru: mengembang simetris, sonor, suara dasar bronkovesikuler. Ronki (-/-) , wheezing (+/+) di seluruh lapang paru- Abdomen Inspeksi : bentuk bulat, terdapat petekie Auskultasi : bising usus 3-4x/menit, meteorismus (+) Palpasi : distensi abdomen (+), turgor kembali cepat dan elastisitas baik. Hepar dan lien teraba Perkusi : redup, ascites (+)- Genitalia : edema scrotum (+)- Anus: tidak ada kelainan- Ekstremitas : akral hangat, edema tungkai (-/-)- Tanda-tanda rangsang mening : kaku kuduk (-), kernig (-), brudzinski 1(-), brudzinski 2 (-), babinski, lasegue (-)

1.3 Pemeriksaan LaboratoriumPeriksa darah rutin (tanggal 28 November 2014): Leukosit = 12,4 k/uL Diff count Limfosit= 6,4 % Midgranu= 0,9 % Granular= 5,9 % Eritrosit= 5,62 M/uL Hemoglobin= 14,8 g/dl Hematokrit= 40,5% Trombosit = 6.000 sel/uLInterpretasi: trombositopenia1.4 ResumePada anamnesis bayi laki-laki berumur 7 bulan ini didapatkan: demam sejak 2 hari, batuk(+), pilek(+), muntah(-), kejang(-), BAB cair 3-4 kali sehari, BAK berkurang dan terdapat darah(+), mual serta muntah dan tidak ada nafsu makan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan: keadaan umum tampak sakit sedang; tanda vital dalam batas normal, wheezing(+/+),distensi abdomen (+), Petekie, Edema palpebra (+/+), Meteorismus (+), Hepar dan lien teraba, Ascites (+), Edema scrotum (+), hematuria(+).Pada pemeriksaan penunjang darah rutin menunjukkan trombositopenia dan yang lain dalam batas normal 1.5 Daftar Masalah1. Demam 2. Petekie3. distensi abdomen (+)4. Wheezing seluruh lapang paru 5. Edema palpebra (+/+)6. Laboratorium: trombositopenia7. hematuria(+)8. Meteorismus (+)9. Hepar dan lien teraba10. Ascites (+)11. Edema scrotum (+)

1.6 DiagnosisDiagnosis banding Demem Berdarah Dengue Dengue Shock Syndrome (DSS) Malaria Diagnosis kerja Dengue Shock Syndrome (DSS) Suspek perdarahan Hematuria1.7 Terapi1. Non-farmakologis Perawatan di ruang rawat intensif anak Tirah baring NGT, memberikan nutrisi berupa diet susu per NGT 8 x 200 cc Kateter urin Oksigen, 2 lpm NK2. Farmakologis IVFD asering 40 tpm mikro Inj. Cefotaxim 3x250 mg iv Oralit Pct infus 90 mg iv (t>37,5C) Zinc 1x20 mg (1 cth) Kompres

1.8 PrognosisAd vitam: dubia ad bonamAd functionam: bonamAd sanactionam: dubia ad bonam

1.9 Follow UpTanggal 29-11-2014S: demam menurun, perut kembung(+), BAB cair(+)O : KU= cukup baik, kesadaran= kompos mentis, nadi: 114, napas: 28, suhu: 37,50C. Akral hangat, nadi kuat, meteorismus (+)A : Dengue Shock Syndrome (DSS)& Suspek perdarahanP: IVFD Gelofusal 25 tpm mikro IVFD Asering 25 tpm mikro Oksigen 1L Transfusi serum Terapi lain lanjutLaboratorium : Periksa darah rutin (tanggal 29 November 2014): Leukosit = 8,9 k/uL Hemoglobin= 11,6 g/dl Hematokrit= 31,3% Trombosit = 21.000 sel/uL

Tanggal 30-11-2014S: demam (-), badan dan perut semakin bengkak, urin kemerahan (+), sesak (+)O: KU= lemah, kesadaran= kompos mentis, nadi: 118x/mt, napas: 32x/mt, suhu: 37,50C, petekie(+), edema palpebra (+), ascites(+), hepatomegali(+), urin mild kemerahan (+), dada retraksi subcostal (+), rhonki(-/+)A: DSS dan suspect hematuriaP : Gelofusal 25 tpm mikro Asering 25 tpm mikro Oksigen 1L Transfusi serum Furosemide 5mg iv Pct infus 90 mg iv (t>37,5C)Laboratorium : Periksa darah rutin (tanggal 30 November 2014): Leukosit = 7,4 k/uL Hemoglobin= 11,8 g/dl Hematokrit= 31,8% Trombosit = 10.000 sel/uL

Tanggal 01-12-2014S: demam (-), post transfusi WB, badan tambah bengkak dan sesakO: KU= lemah, kesadaran= kompos mentis, nadi: 98x/mt, napas: 42x/mt, suhu: 36,80C, petekie(+), edema palpebra (+), ascites(+), hepatomegali(+), hematuria ,wheezing(+/+)A: Hematuria susp. DICP : Gelofusal 6 tpm mikro Asering 6 tpm mikro Oksigen 1L Transfusi serum cito 90 cc dlm 4 jam Terapi lain lanjut Monitor hematuriaLaboratorium : Periksa darah rutin (tanggal 1 Desember 2014): Leukosit = 7,4 k/uL Hemoglobin= 9,1 g/dl Hematokrit= 25,5% Trombosit = 13.000 sel/uLTanggal 02-12-2014S: Demam (-), Sesak membaik, hidung mampet, timbul area kemerahan di seluruh tubuh terutama tangan dan kakiO: KU= cukup baik, kesadaran= kompos mentis, nadi: 153x/mt, napas: 41x/mt, suhu: 370C, rash convalesence (+), edema palpebra (-), ascites(+), hepatomegali(+), hematuria (+)A: DSS teratasi& hematuria ec susp DICP: Transfusi serum 90 cc selama 4 jam Kateter urine ganti/dibersihkan IVFD Asering 20 tpm mikro th/ lanjutLaboratorium : Periksa darah rutin (tanggal 2 Desember 2014): Leukosit = 8,7 k/uL Hemoglobin= 15,6 g/dl Hematokrit= 44% Trombosit = 12.000 sel/uL

Tanggal 03-12-2014S: Demam(-), sesak sangat berkurang, bengkak di badan berkurang, hidung mampetO: KU= cukup baik, kesadaran= kompos mentis, nadi: 153x/mt, napas: 41x/mt, suhu: 370C, rash convalesence (+), edema scrotum (-), edema palpebra (-), ascites(+), spO2 99%, urin kateter=darah (-)A: DSS teratasi, hematuria membaikP: IVFD Asering 20 tpm mikro Transfusi serum terakhir 90 cc Post transfusi -> kondisi membaik -> pindah bangsalLaboratorium : Periksa darah rutin (tanggal 3 Desember 2014): Leukosit = 7,5 k/uL Hemoglobin= 13,9 g/dl Hematokrit= 36% Trombosit = 15.000 sel/uL

6