CASE REPORT

Seorang Wanita 74 Tahun dengan Fraktur Collum Femur

Sinistra

Diajukan untuk mencapai persyaratan Pendidikan Dokter Stase Rehabilitasi

Medik Fakultas kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Oleh:

Revina Andayani J500090013

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2014

STATUS KASUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 74 tahun

Pekerjaan : Petani

Alamat : Monokurti, Babadan, Sambi, Boyolali

Agama : Islam

Tanggal Masuk RS : 16 Agustus 2014

Tanggal Operasi : 18 Agustus 2014

No RM : 2619xx

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan hari Selasa tanggal 19 Agustus 2014. Anamnesis bersifat

autoanamnesis dan alloanamnesis.

1) Keluhan Utama :

Nyeri pada pangkal paha kiri.

2) Riwayat Penyakit Sekarang :

Seorang wanita 74 tahun, 2 hari sebelum masuk RS pasien jatuh terpleset di

rumah saat akan membukakan pintu menantunya yang pulang kerja dari

pabrik tekstil jam 23.00 WIB. Pasien jatuh terpeleset dengan posisi jatuh

duduk miring ke kiri menghantam tanah. Pasien merasa nyeri dan tidak bisa di

gunakan untuk berjalan. Pasien lalu di bawa ke Puskesmas setempat,

kemudian pasien dirujuk ke RSO Suharso.

3) Riwayat Fungsional :

a. Mobilitas : Terganggu

b. Aktifitas kehidupan sehari hari : Pasien tidak dapat melakukan

kegiatan sehari – hari.

c. Kognisi : Baik

d. Komunikasi : Baik

e. Pekerjaan : Pasien adalah seorang petani.

4) Riwayat Psikososial :

a. Dukungan keluarga : Baik

b. Situasi lingkungan : Baik

c. Riwayat pendidikan dan pekerjaan : Pasien berpendidikan SD dan

sekarang adalah petani.

d. Riwayat psikiatri : Tidak ada gangguan mental

5) Riwayat Pengobatan Dan Alergi :

a. Pasien tidak memiliki alergi pada makanan maupun obat- obatan.

6) Riwayat Penyakit Dahulu:

a. Riwayat penyakit serupa : Tidak ada

b. Riwayat hipertensi : Tidak ada

c. Riwayat kencing manis: Disangkal

d. Riwayat trauma tulang : (+) 2 hari SMRS

e. Riwayat TB : Disangkal

f. Riwayat kelemahan anggota gerak : Disangkal

g. Riwayat penyakit jantung : Disangkal

h. Riwayat stroke : Disangkal

RINGKASAN ANAMNESIS

Seorang wanita 74 tahun, 2 hari sebelum masuk RS pasien jatuh terpleset dengan

posisi jatuh duduk miring ke kiri menghantam tanah. Pasien merasa nyeri dan tidak

bisa di gunakan untuk berjalan. Pasien lalu di bawa ke Puskesmas setempat,

kemudian pasien dirujuk ke RSO Suharso.

PEMERIKSAAN FISIK

1) Status Generalis :

a. Keadaan umum: Cukup, kesadaran compos mentis

b. Vital sign:

a. TD : 120/80mmHg

b. Rr : 22 x/menit

c. N : 96 x/menit

c. Kepala: Conjungtiva anemis (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-),

d. Leher: Pembesaran lymphonodi leher (-), JVP tidak meningkat,

e. Paru- paru: vesikuler murni, wheezing (-)/(-), rhonki (-)/(-),

f. Jantung: Bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-),

g. Abdomen: Peristaltik usus (+) normal, hati dan limpha tidak teraba

membesar,

h. Ekstremitas: kulit warna sawo matang, oedem ekstremitas (+), sianosis

(-)

2) Status Neurologik :

Dalam batas normal

3) Badan :

a. Trofi otot punggung: eutrofi

b. Trofi otot dada: eutrofi

c. Kolumna vertebralis: hiperlordosis (-), lordosis (-), kifosis (-),

skoliosis (-)

d. Gerakan terbatas

e. Sensibilitas dalam batas normal

4) Status Lokalis

Regio Femoralis Dextra

a. Look

Tertutup Elastic Band

Pembengkakan : Ada

b. Feel

Nyeri tekan : ada

Perubahan suhu : ada

c. Move

Kekuatan Otot : tidak valid dinilai

ROM hip : tidak bisa dinilai

d. LLD : 2 cm

Regio Cruris Dextra

a. Look

Kesejajaran Sendi : sejajar

Ketebalan Otot : tidak ada penebalan otot

Perubahan warna kulit : tidak ada

Deformitas : tidak ada

Pembengkakan :tidak ada

b. Feel

Nyeri tekan : Tidak ada

Perubahan suhu : Tidak ada

c. Move

Kekuatan Otot : tidak valid dinilai

ROM Knee : tidak bisa di nilai

Regio Tarsal Dextra

a. Look

Perubahan warna kulit : tidak ada

Deformitas : tidak ada

Pembengkakan : tidak ada

b. Feel

Nyeri tekan : Tidak ada

Perubahan suhu : Tidak ada

c. Move

Kekuatan Otot : 5

ROM Ankle : bebas

ROM PADA EKSTREMITAS INFERIOR

EKSTREMITAS

INFERIOR

ROM AKTIF ROM PASIF

DEXTRA SINISTRA DEXTRA SINISTRA

HIP Fleksi

Ekstensi

Abduksi

Adduksi

Eksorotasi

Endorotasi

0-120

0-30

0-45

0-30

0-45

0-35

0

0

0

0

0

0

0-120

0-30

0-45

0-30

0-45

0-35

0-120

0-30

0-45

0

0

0

Knee Fleksi

Ekstensi

0-135

0

0

0

0-135

0

0

0

Ankle Dorsofleksi

Plantarfleksi

0-20

0-50

0-20

0-50

0-20

0-50

0-20

0-50

MANUAL MUSCLE TESTING (MMT) PADA EKSTREMITAS INFERIOR

EKSTREMITAS INFERIOR DEXTRA SINISTRA

HIP Fleksi

Ekstensi

Abduksi

5

5

5

TVD

TVD

TVD

Adduksi

Eksorotasi

Endorotasi

5

5

5

TVD

TVD

TVD

KNEE Fleksi

Ekstensi

5

5

TVD

5

ANKLE Dorsofleksi

Plantarfleksi

5

5

5

5

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Darah Rutin dan Kimia Darah

Parameter Hasil Nilai Normal

Leukosit 15,4. 103 4.0 – 10.0 103 /µL

Hb 14,3 11,5-16,0 gr/dL

Hct 42 % 37-47 %

Eri 4,9. 103 3,8-4,8. 103/ µL

Trombosit 395.103 150-500. 103

Gol Darah AB

Protobin 14,8 10-14 detik

APTT 29,4 16-36 detik

HBSAg negatif negatif

GDS 124 <120

Ureum 42 13-43

Kreatinin 0,60 0,6-1,1

AST (SGOT) 20 < 31

ALT (SGPT) 15 < 31

B. Foto polos pelvis

DIAGNOSIS

Diagnosis Klinik :

post hemiarthroplasty neglected close fraktur intertrochanter femur dextra

PROBLEM REHABILITASI MEDIK

Impairment

Nyeri pada panggul

Oedema didaerah panggul

Disability

Terdapat keterbatasan dalam melakukan aktivitas sehari-hari, seperti berdiri

tanpa penopang, berjalan, mandi.

TERAPI

Medikamentosa

- Penggunaan antibiotik untuk mencegah adanya infeksi.

- Penggunaan analgetik untuk mengurangi nyeri.

Non-Medikamentosa (Rehab Medik)

Edukasi :

Yang perlu diperhatikan selama 6 minggu post operasi

Fleksi tidak boleh > 900

Tidak boleh menyilangkan kaki

Tidak boleh ekso dan endo rotasi

Tidak boleh melakukan gerakan ekspulsif atau secara tiba-tiba

Pada saat tidur menggunakan abduction bolster agar kaki tetap pada

posisi abduksi

Fisioterapi

1. Mobilisasi :

Hindari ROM pasif seperti gerakan adduksi dan endorotasi.

Aktive ROM excersice panggul, lutut, dan ankle dextra.

Latihan isometric gluteal dan quadriceps sinistra.

Latihan transfer dan berjalan parsial weigth bearing dengan

walker.

Elevasi tungkai untuk mengurangi odema, eksorotasi diberi

bantal diantara kedua tungkai.

2. Terapi dingin untuk mengurangi odema.

Okupasi Terapi diberikan untuk melatih pasien dalam aktivitas sehari-hari

(ADL) misalnya mandi,berdiri tanpa penopang, dan berjalan.

Psikologi ditujukan untuk memotivasi pasien dan keluarga pasien.

Pekerja Sosial Medik ditujukan untuk membantu pasien dan keluarga pasien

untuk mengatasi masalah sosial ekonomi keluarga pasien. Dalam hal ini

pasien belum membutuhkan, karena semua biaya ditanggung oleh perusahaan

tempat pasien bekerja.

Ortotik Prostetik dibutuhkan untuk membantu penyediaan alat yang

dibutuhkan pasien seperti walker/tongkat penopang tubuh.

PROGNOSIS

a.Quo ad vitam : dubia ad bonam

b. Quo ad sanationam :dubia ad bonam

c. Quo ad funcionam : dubia ad bonam

ANALISIS MASALAH

A.Definisi

Fraktur adalah suatu patahan pada kontinuitas struktur tulang. Patahan

mungkin tak lebih dari suatu retakan, suatu pengisutan atau perimpilan korteks;

biasanya patahan itu lengkap dan fragmen tulang bergeser. Bilamana tidak ada

luka yang menghubungkan fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit atau

kulit diatasnya masih utuh ini disebut fraktur tertutup (atau sederhana), sedangkan

bila terdapat luka yang menghubungkan tulang yang fraktur dengan udara luar

atau permukaan kulit yang cenderung untuk mengalami kontaminasi dan infeksi

ini disebut fraktur terbuka.1

Collum femur adalah tempat yang paling sering terkena fraktur pada

manula. Sebagian besar pasien adalah wanita usia 80 atau 90 tahun dan kaitannya

dengan osteoporosis demikian nyata sehingga insidensi fraktur kolum femur

digunakan sebagai ukuran osteoporosis yang berkaitan dengan umur. Pustaka lain

didapat pada usia >60 tahun akibat dari pascamenopouse.1

Fraktur dapat berupa fraktur subkapita transervikal dan basal yang

kesemuanya terletak didalam sampai sendi panggul atau intrakapsuler , fraktur

Intertrokanter dan subtrokanter terletak ekstrasubkapsuler. Patah tulang

intrakapsuler umumnya sukar mengalami pertautan dan cenderung terjadi nekrosis

avaskuler caput femur.1,2

B.Mekanisme Cedera

Cedera sering terjadi akibat jatuh (atau pukulan) pada trokanter mayor.

Sekali mengalami fraktur kaput dan kolum akan bergeser ke stadium yang

semakin berat. Stadium I adalah fraktur yang tak sepenuhnya terimpaksi. Stadium

II adalah fraktur lengkap tetapi tidak bergeser. Stadium III adalah fraktur lengkap

dengan pergeseran sedang. Dan stadium IV adalah fraktur yang bergeser secara

hebat. Bila dibiarkan tak diterapi, fraktur stadium I dapat berubah menjadi stadium

IV.1

Fraktur collum femoris sering terjadi dan ada 2 tipe yaitu subcapital dan

trochanterica. Fraktur subcapital terjadi pada orang tua, umumnya pada perempuan

pascamenopouse.predisposisi gender ini terjadi akibat penipisan korteks dan

trabekula tulang yang disebabkan karena defisiensi estrogen. Sedangkan fraktur

trochanterica sering terjadi pada usia muda dan pertengahan sebagai akibat trauma

langsung. Garis kapsul adalah ekstrakapsuler dan kedua fragmen memiliki suplai

darah yang cukup banyak. Bila fragmen tulang tidak bertumbukan, tarikan dari

otot yang kuat akan memperpendek dan memutar tungkai ke lateral.3

C.Patologi

Kaput femoris mendapat persendian darah dari III sumber : (1) pembuluh

intramedula pada kolum femur, (2) pembuluh servikal asenden pada retinakulum

kapsular, (3) pembuluh darah pada ligamentum kapitis femoris. Pasokan

intramedula selalu terganggu oleh fraktur, pembuluh retinakular juga dapat terobek

kalau terdapat banyak pergeseran. Pada manula pasokan yang tersisa dalam

ligamentum teres sangat kecil dan pada 20% kasus, tidak ada. Itulah yang

menyebabkan tingginya insidensi nekrosis avaskular pada fraktur collum femur

yang disertai pergeseran.1,3

Fraktur transervikal, menurut definisi, bersifat intrakapsular. Fraktur ini

penyembuhannya buruk karena : (1) dengan rebeknya pembuluh kapsul, cidera itu

melenyapkan persendian darah terutama pada kaput (2) tulang intra-artikular

hanya mempunyai periosteum yang tipis dan tak ada kontak dengan jaringan lunak

yang dapat membantu pembentukan kalus (3) cairan sinovial mencegah

pembekuan hematom akibat fraktur iyu. Karena ketepatan aposisi dan impaksi

fragmen tulang menjadi lebih penting dari biasanya. Terdapat bukti bahwa aspirasi

hemartrosis dapat meningkatkan aliran darah dalam kaput femoris dengan

mengurangi tamponade.1

D.Gambaran Klinik

Biasanya terdapat riwayat jatuh, yang diikuti nyeri pinggul. Tungkai pasien

terletak pada rotasi lateral, dan kaki tampak pendek. Tetapi hati-hati tidak semua

fraktur pinggul demikian jelas. Pada fraktur yang terimpaksi pasien mungkin

masih dapat berjalan dan pasien yang sangat lemah atau cacat mental mungkin

tidak mengeluh sekalipun mengalami fraktur bilateral.2,3

E.Diagnosis

Terdapat tiga situasi dimana fraktur collum femur dapat terlewatkan kadang

dengan akibat yang manakutkan. (1)fraktur tekanan – pasien manula dengan nyeri

pinggul yang tak diketahui mungkin mengalami fraktur tekanan, pemeriksaan sinar

X hasilnya normal tapi skan tulang akan memperlihatkan lesi “panas”. (2) fraktur

yang terimpaksi – garis fraktur tidak terlihat, tapi bentuk kaput femoris dan collum

berubah, selalu bandingkan kedua sisi. (3) fraktur yang tidak nyeri – pasien yang

berada di tempat tidur dapat mengalami fraktur diam.1,3

F.Terapi

Terapi operasi hampir harus dilakukan. Fraktur yang bergeser tidak akan

menyatu tanpa fiksasi internal, dan bagaimanapun juga manula harus bangun dan

aktif tanpa ditunda lagi kalau ingin mencegah komplikasi paru dan ulkus

decubitus. Fraktur yang terimpaksi dapat dibiarkan menyatu,tetati selalu terdapat

resiko pergeseran pada fraktur itu, sekalipun berada di tempat tidur, jadi fiksasi

akan lebih aman4.

Prinsip terapi adalah reduksi yang tepat, fiksasi secara erat dan aktivitas dini.

Bila pasien dibawah anastesi, pinggul dan lutut difleksikan dan paha yang

mengalami fraktur ditarik ke atas, kemudian kemudian dirotasikan secara internal,

lalu diekstensikan dan di abduksi, akhirnya kaki diikatkan pada footpiece.

Pengawasan dengan sinar X digunakan untuk memastikan reduksi pada foto

anteroposterior dan lateral. Diperlukan reduksi yang tepat pada fraktur stadium III

dan IV, fiksasi pada fraktur yang tak tereduksi hanya mrngandung kegagalan. Dan

kalau tidak direduksi secara tertutup, pasien dibawah 60 tahun dianjurkan untuk

melakukan reduksi terbuka melalui pendekatan anterolateral. Tapi pada pasien >

70 tahun jarang diperbolehkan, kalau dua usaha yang cermat untuk melakukan

reduksi tertutup gagal, lebih baik dilakukan penggantian prostetik.3,5

Sekali di reduksi, fraktur dipertahankan dengan pen atau sekrup berkanula

atau dengan sekrup kompresi geser yang ditempelkan pada batang femur. Insisi

lateral digunakan untuk membuka femur bagian atas. Kawat pemandu yang

disisipkan dibawah kendali flouroskopik , digunakan untuk memastikan bahwa

penempatan alat pengikat telah tepat. Dua sekrup berkanula sudah cukup ,

keduanya harus terletak sejajar dan memanjang sampai plat tulang subkondral,

pada foto lateral keduanya berada di tengah-tengah pada kaput dan kolum, tapi

pada foto anteroposterior sekrup distal terletak di korteks inferior leher.2,5

Penggantian prostetik oleh beberapa ahli mengusulkan bahwa prognosis

untuk fraktur stadium III dan IV tak dapat diramalkan sehingga penggantian

prostetik selalu lebih baik. Karena itu, kebijaksanaan kita adalah mencoba reduksi

dan fiksasi pada semua pasien yang berumur dibawah 75 tahundan mempersiapkan

pergantian untuk 1. Pasien yang sangat tua dan sangat lemah.2. pasien yang gagal

menjalani reduksi tertutup. Pengantian yang paling sedikit traumanya adalah

protesis femur atau protesis bipolar tanpa semen yang di masukan dengan

pendekatan posterior. Pengantian pinggul total: mungkin lebih baik 1. Kalau terapi

telah tertunda selama beberapa minggu dan di curigai ada kerusakan acetabulum 2.

Pasien dengan penyakit metastatik atau penyakit Paget.1

G.Komplikasi

Komplikasi umum yang biasa menyertai cidera atau operasi pada manula

cenderung akan terjadi, terutama trombosis vena betis, emboli paru, pneumoni dan

ulkus decubitus. Nekrosis avaskuler terjadi pada sekitar 30 % pasien dengan

pergesetran fraktur dan 10 % pasien fraktur tanpa pergeseran. Beberapa minggu

kemudian scan, nanokoloid dapat memperlihatkan berkurangnya vaskularitas.

Perubahan pada sinar X meningkatkan kepadatan kaput femur. Mungkin tidak

nyata selama berbulan-bulan atau bertahun2. Baik fraktur itu menyatu atau tidak

kolapsnya fraktur femur akan menyebebkan nyeri dan semakin hilangnya fungsi.

Terapinya adalah dengan penggantian fungsi total.1,3

Non union lebih dari 1/3 kolum fraktur tidak menyatu dan resiko ini akan

mengancam pasien yang mengalami pergeseran dapat banyak penyebab :

buruknya pasokan darah, tak sempurnanya reduksi, tak mencukupinya fiksasi dan

lambatnya penyembuhan merupakan tanda khas untuk fraktur intra artikular.3

Metode terapi tergantung pada penyebab non union dan pada umur pasien

pada pasien yang rewlatif muda terdapat 3 prosedur5

1. Kalau fraktur terlalu vertikal tetapi kaput tetap hidup ,osteotomi sub trokanter

sub fiksasi paku plat mengubah garis fraktur sehingga membentuk sudut yang

lebih horizontal

2. Kalau reduksi atau fixasi salah dan tidak terdapat tanda nekrosis,scrub dapat

dibuang, fraktur direduksi, scrub yang baru disisipkan dengan benar dan juga

menyisipkan cangkokan fibula pada fraktur.

3. Kalau kaput bersifat avaskuler caput dapat di ganti dengan prostesis logam

kalau sudah terdapat artritis di perlukan pergantian total

Pada pasien berusia lanjut hanya 2 prosedur yang harus di pertimbangkan1

1. Kalau nyeri tidak hebat pengangkatan tumit dan penggunaan tongkat atau

kruk sudah mencukupi.

2. Kalau nyerinya hebat dilakukan penggantian sendi total.

H. Rehabilitasi1,2,5

HIP

Motion Normal Fungsional

Flexion 125-128o 90-110o

Extension 0-20o 0-5o

Abduction 45-48o 0-20o

Adduction 40-45o 0-20o

Internal rotation 40-45o 0-20o

External rotation 45o 0-15o

KNEE

Motion Normal Fungsional

Flexion 130-140o 110o

Extension 0oa 0oa

a: indikasi untuk pengukuran dalam kondisi netral (Stanley, 1999)

EDUKASI

Oleh karena sehabis operasi Hemiarthroplasty sendi masih belum adekuat dan

memiliki resiko untuk disloksi sendi, untuk meminimalisir resiko kejadian dislokasi

sendi pasca operasi hemiarthroplasty maka harus diperhatikan beberapa hal agar tidak

memperburuk keadaan.1,4

a. Tidak menekuk hip yang baru saja di operasi < 900

b. Tidak boleh menyilangkan kaki

c. Tidak boleh melakukan endorotasi

Gambar tersebut merupakan posisi pigeon toe position

EXERCISE

Tujuan dari dilakukannya latihan pada pasien pasca operasi hip hemiarthoplasty

adalah untuk menghindari adanya blood clots di betis dan kontraktur. Latihan ini

dilakukan sesegera mungkin pasca operasi hip hemiarthoplasty.1,5

a. Circulatory exercise- ankle pump

Dorsofleksi pada daerah ankle yang dilakukan hip hemiarthroplasty di tahan

selama lima hitungan, repetisi dilakukan selama 10 kali.

b. Deep breathing exercise

Ambil nafas dalam melalui hidung, tahan 2-3 detiklalu lepaskan melalui mulut.

Repetisi dapat dilakukan selama 10 kali

Pada latihan selanjutnya harus di damping oleh fisioterapis untuk memberi instruksi

latihan sebagai berikut:1,5

Static squad

Berbaring dengan kaki lurus di depan Anda, mengencangkan otot-otot di

bagian depan paha Anda dengan meremas lutut Anda turun ke tempat tidur

dan menarik jari-jari kaki ke arah Anda. Tahan sampai hitungan 5, rileks

sepenuhnya

Gluteal squeeze

Kencangkan otot pantat Anda bersama seketat mungkin untuk hitungan 5,

rileks sepenuhnya.

Heel side

Berbaring dengan kaki lurus di depan Anda, geser tumit kaki dioperasikan

Anda ke arah Anda ballowing pinggul dan lutut menekuk. Jangan biarkan

tikungan pinggul Anda lebih dari sudut kanan. Geser tumit Anda kembali

turun lagi, rileks sepenuhnya.

Hip abduction

Berbaring dengan kaki lurus di depan Anda, menjaga kedua kaki lurus dan

jari-jari kaki menunjuk ke arah langit-langit seluruh, memindahkan kaki

dioperasikan Anda ke samping perlahan-lahan.

Kembali kaki Anda ke posisi awal, rileks sepenuhnya.

Long arc quadriceps

Di kursi Anda, menendang kaki Anda ke depan dan luruskan kaki Anda

dioperasikan perlahan, tahan selama 5 detik dan perlahan-lahan menurunkan

kembali ke bawah. Rileks sepenuhnya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Solomon, L. Warwick, D. Nayagam, S. 2010. Apley’s System of Orthopaedics

and Fractures. United Kingdom: Hodder Arnold pp: 847-52

2. Cuccurullo, S. 2002. Physical Medicine and Rehabilitation Board Review.

New Jersey:Demos pp 203-4

3. Snell, R. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta: EGC

pp: 557-91

4. Hoppenfeld, S., Murthy, V. 1999. Treatment and Rehabilitation of Fracture.

5. Pratt, E., Amiran, M., Gray, P. 2001. Open Reduction and Internal Fixation of

the Hip. In Maxey, L. Magnusson, J. Rehabilitation for the Postsurgical

Orthopedic Patient. United Kingdom: Mosby pp 188-205