Status Ilmu Penyakit THTNama Mahasiswa:IDENTITAS PENDERITANama :Umur:Jenis kelamin:Alamat:Pekerjaan:Tanggal periksa:ANAMNESAKeluhan Utama:Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Penyakit Keluarga:PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisataKesadaran:Aktivitas:Kooperatif:Status gizi:Status LokalisTELINGAKananKiri

Aurikula Bentuk Nyeri tekan tragus Nyeri tarik

Pre Aurikula Abses Sikatrik Fistula Lain-lain

Retro Aurikula Abses Sikatrik Fistula Lain-lain

Canalis Eksterna Lapang Oedem Hiperemis Discharge Serumen Lain-lain

Membran Timpani Warna Refleks cahaya Perforasi Lain-lain

HIDUNG & SINUSKananKiri

Pemeriksaan Luar Hidung Deformitas Hematoma Pembengkakan Hiperemis Krepitasi Lain-lain

Sinus Frontalis Nyeri tekan Nyeri ketok

Sinus Ethmoidalis Nyeri tekan Nyeri ketok

Sinus Maksilaris Nyeri tekan Nyeri ketok

Rhinoskopi Anterior Lapang Discharge Mukosa Konka Hipertrofi Hiperemia Tumor Lain-lain

Rhinoskopi Posterior Post nasal drip Mukosa Torus tubarius Fossa Rossenmuler

FARINGKanan Kiri

Orofaring Palatum Uvula Arkus faring Dinding belakang faring

Tonsil Ukuran Warna Permukaan Kripta Detritus Membrane Lain-lain

Peritonsil

Kelenjar Limfe

Lain-Lain

RINGKASANAnamnesa:

Pemeriksaan Fisik:

DIAGNOSA BANDING

DIAGNOSIS KERJA

TERAPI

PROGNOSISQuo Ad Vitam:Quo Ad Fungtionam:Quo Ad Sanationam:5Status Ilmu Penyakit THT Universitas Tarumanagara