STATUS ILMU PENYAKIT MATA

STATUS ILMU PENYAKIT MATANama pemeriksa: Anggun Valensia ManjaNIM

: 0961050145Penguji

: DR. Med. Dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

I. IDENTITAS PASIENNama

: An.BUmur

: 5 tahun

Alamat: Komplek Perindustrian IV RT.04/ RW 06 No.24, Jakarta TimurPekerjaan: PelajarJenis Kelamin: Laki-LakiII. ANAMNESISAnamnesis dilakukan pada tanggal 12 Febuari 2015Keluhan Utama

: Gatal pada mata kanan dan kiri.Keluhan Tambahan: Kedua mata sering berair, merah.Perjalanan penyakit:

Pasien datang ke Poli Mata RS UKI dengan keluhan gatal pada mata kiri dan kanan sejak 1 hari yang lalu. Keluhan ini dirasakan terus- menerus sepanjang hari. Menurut ibu pasien, keluhan kedua mata gatal ini muncul setelah bermain laying-layang pada siang hari, keluhan ini sudah berulang kali dirasakan oleh pasien. Keluhan ini disertai dengan keluhan mata berair dan merah. Ibu pasien mengeluhkan pasien menjadi lebih sering mengucek kedua matanya. Keluhan seperti silau, rasa sensasi seperti terbakar, penglihatan menjadi tidak jelas disangkal.

Pasien mengaku belum mencoba mengobati keluhannya. Pasien memiliki riwayat rhinitis.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien sudah pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien memiliki riwayat rhinitis.Riwayat Penyakit Keluarga:

Dalam keluarga tidak ada yang mengalami keluhan seperti pasien. Ibu pasien mempunyai riwayat asma.III. STATUS GENERALISKeadaan umum: Tampak sakit ringanKesadaran: Komposmentis

Penyakit / gejala klinis yang ada hubungannya dengan keluhan: disangkal.IV. STATUS OFTALMOLOGISA. Pemeriksaan umum

Pemeriksaan UmumODOS

Keadaan sekitar mataTenangTenang

Keadaan mata umumnyaTampak sakit ringan Tampak sakit ringan

Kedudukan bola mataSimetrisSimetris

Gerakan bola mataKe segala arahKe segala arah

B. Pemeriksaan SistemikPemeriksaan SistemikODOS

Acies visus6/66/6

KoreksiTidak dilakukanTidak dilakukan

SupersiliaHitam dan merataHitam dan merata

SiliaHitam, Perlengketan (-)Hitam, Perlengketan(-)

Palpebra Superior/InferiorEdema (-), Pseudoptosis(-),

Hiperemis (-),

Skuama (-)Nyeri tekan (-)

Sekret (-)Edema (-), Pseudoptosis(-),Hiperemis (-),

Skuama (-)Nyeri tekan (-)

Sekret (-)

Margopalpebra Ektropion (-)Entropion (-)

Skuama (-)

Krusta (-)Ektropion (-)

Entropion (-)

Skuama (-)

Krusta (-)

Konjungtiva tarsalis Superior/InferiorHiperemis (+)

Coble Stone (+)Hiperemis (+)

Coble Stone (+)

Konjungtiva forniks Superior/InferiorHiperemis (+)Hiperemis (+)

Konjungtiva bulbi Injeksi silier (-)

Injeksi konjungtiva (+)Injeksi silier (-)

Injeksi konjungtiva (+)

Kornea

a. Kejernihan

b. Infiltrat

c. Ulkus

d. Sikatrik

e. Neovaskularisasif. SensibilitasJernih (-)(-)(-)

(-)

NormalJernih

(-)

(-)

(-)(-)

Normal

Bilik mata depana. Kedalaman

b. Hifema

c. HipopionDalam

(-)

(-)Dalam

(-)

(-)

IrisRadier, warna coklat, sinekia (-)Radier, warna coklat, sinekia (-)

PupilBulat, diameter 3mm, refleks cahaya langsung (+), refleks cahaya tidak langsung (+)Bulat, diameter 3mm, refleks cahaya langsung (+), refleks cahaya tidak langsung (+)

LensaJernihJernih

V. RESUMEPasien datang ke Poli Mata RS UKI dengan keluhan gatal pada mata kiri dan kanan sejak 1 hari yang lalu. Keluhan ini dirasakan terus- menerus sepanjang hari. Menurut ibu pasien, keluhan kedua mata gatal ini muncul setelah bermain laying-layang pada siang hari, keluhan ini sudah berulang kali dirasakan oleh pasien. Keluhan ini disertai dengan keluhan mata berair dan merah. Ibu pasien mengeluhkan pasien menjadi lebih sering mengucek kedua matanya. Keluhan seperti silau, rasa sensasi seperti terbakar, penglihatan menjadi tidak jelas disangkal. Pasien mengaku belum mencoba mengobati keluhannya. Pasien memiliki riwayat rhinitis. Keluhan ini sudah pernah dialami pasien sebelumnya. Ibu pasien memiliki riwayat asma..STATUS GENERALIS

Keadaan umum: Baik

Kesadaran

: KomposmentisDalam pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan:

Pemeriksaan SistemikODOS

Keadaan umum mataTampak sakit ringanTampak sakit ringan

Acies visus6/66/6

Konjungtiva tarsalis Superior/InferiorHiperemis (+)

Coble Stone (+)Hiperemis (+)

Coble Stone (+)

Konjungtiva forniks Superior/InferiorHiperemis (+)Hiperemis (+)

Konjungtiva bulbi Injeksi silier (-)

Injeksi konjungtiva (+)Injeksi silier (-)

Injeksi konjungtiva (+)

VI. DIAGNOSIS KERJAKonjungtivitis VernalVII. DIAGNOSIS BANDINGKonjungtivitis AtopikVIII. PENATALAKSANAANMedikamentosa

Antihistamin topikal.Non Medikamentosa

Kompres dingin pada kedua mata. Hindari terkena debu atau angin dengan menggunakan pelindung mata seperti kacamata. Hindari menggosok mata serta menjaga kebersihan tangan.IX. PEMERIKSAAN ANJURANMikrobiologi: Swab konjungtiva/ swab sekretX. PROGNOSISODOS

Ad. VitamBonamBonam

Ad. FungsionumBonamBonam

Ad. SanationumDubia ad BonamDubia ad Bonam

XI. KOMPLIKASI Keratokonjungtivitis Vernal Ulkus KorneaPAGE 1