STATUS ILMU PENYAKIT MATA

STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama pemeriksa: Amita Rouli Purnama SitanggangNIM: 1061050140Penguji: Dr. Med. dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

I. IDENTITAS PASIENNama: Tn. SWUmur: 35 tahunAlamat: Jl. Pelita I no. 2 RT 004 / 004, Palmerah, Jakarta BaratPekerjaan: Kuli angkut barang bekasJenis Kelamin: Laki-lakiStatus: Belum menikah

II. ANAMNESISJenis anamnesis : AlloanamnesisAnamnesis dilakukan pada tanggal 6 Februari 2015Keluhan Utama: mata sebelah kanan bagian hitamnya berwarna putih seluruhnyaKeluhan Tambahan: mata kanan merah dan nyeri

Perjalanan penyakit:Pasien datang diantar kakaknya ke Poli Mata RS UKI dengan keluhan bagian hitam mata kanannya berwarna putih seluruhnya sejak 7 hari yang lalu. Awalnya mata pasien kemasukan debu di tempat kerja 10 hari yang lalu, namun pasien hanya mengucek matanya dengan jari karena gatal. Karena rasa gatal tak kunjung hilang, teman pasien meneteskan obat tetes mata yg dibeli di warung. 4 hari kemudian saat pasien pulang ke rumah, ibu pasien melihat bahwa mata kanan pasien sudah merah dan bagian tengah matanya yang harusnya berwarna hitam jadi berwarna putih dan keluar banyak cairan dari mata kanannya. Pasien kemudian dibawa ke dokter mata dekat rumahnya, diberikan levofloxacin dan atropine tetes mata, air-air sudah berkurang namun keadaan mata pasien tetap tidak berubah. Kakak pasien juga mengatakan kalau pasien merasa nyeri pada mata kanannya. Pada mata kiri pasien tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat alergi, hipertensi, diabetes melitus disangkal oleh kakak pasien. Kakak pasien mengatakan bahwa pasien mengalami keterbelakangan mental sejak kecil.

Riwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien.

III. STATUS GENERALISKeadaan umum: Tampak sakit ringanKesadaran: ComposmentisPenyakit / gejala klinis yang ada hubungannya dengan keluhan: disangkal.

IV. STATUS OFTALMOLOGISA. Pemeriksaan umumPemeriksaan UmumODOS

Keadaan sekitar mataTenangTenang

Keadaan mata umumnyaTampak sakit berat Tenang

Kedudukan bola mataSulit dinilaiSimetris

Gerakan bola mataTerbatasKe segala arah

Tekanan bola mataTidak dilakukanTidak dilakukan

B. Pemeriksaan SistemikPemeriksaan SistemikODOS

Acies visus1/~6/6

KoreksiTidak dilakukanTidak dilakukan

SupersiliaHitam dan merataHitam dan merata

SiliaHitam, Trichiasis (-), Distichiasis (-)Hitam, Trichiasis (-), Distichiasis (-)

Palpebra Superior/InferiorEdema (-), Pseudoptosis(-),Hiperemis (+), Skuama (-)Nyeri tekan (-)Sekret (-)Edema (-), Pseudoptosis(-),Hiperemis (-), Skuama (-)Nyeri tekan (-)Sekret (-)

Margopalpebra Ektropion (-)Entropion (-)Skuama (-)Krusta (-)Ektropion (-)Entropion (-)Skuama (-)Krusta (-)

Konjungtiva tarsalis Superior/InferiorHiperemis (+)Folikel tidak membesarHiperemis (-)Folikel tidak membesar

Konjungtiva forniks Superior/InferiorFolikel tidak membesarHiperemis (+)Folikel tidak membesarHiperemis (-)

Konjungtiva bulbi Injeksi silier (+)Injeksi konjungtiva (+)Injeksi silier (-)Injeksi konjungtiva (-)

Korneaa. Kejernihanb. Infiltratc. Ulkusd. Sikatrike. Neovaskularisasif. SensibilitasTidak jernih Sulit dinilaiSulit dinilaiSulit dinilaiSulit dinilaiTidak dilakukanJernih(-)(-)(-)(-)Tidak dilakukan

Bilik mata depana. Kedalamanb. Hifemac. HipopionSulit dinilai(-)(+)Dalam(-)(-)

IrisTidak dapat dinilaiRadier, warna coklat, sinekia (-)

PupilTidak dapat dinilaiBulat, diameter 3mm, refleks cahaya langsung (+), refleks cahaya tidak langsung (+)

LensaTidak dapat dinilaiJernih

V. RESUMEPasien datang diantar kakaknya dengan keluhan mata kanan pasien merah dan bagian hitam matanya kanannya berwarna putih sejak 7 hari yang lalu. Mata merah terlihat diseluruh bagian depan mata, sementara bagian tengah matanya tertutup hampir seluruhnya. Awalnya mata pasien kemasukan debu di tempat kerja 10 hari yang lalu, namun pasien hanya mengucek matanya dengan jari karena gatal. Karena rasa gatal tak kunjung hilang, teman pasien meneteskan obat tetes mata yg dibeli di warung. 4 hari kemudian saat pasien pulang ke rumah, ibu pasien melihat bahwa mata kanan pasien sudah merah dan bagian tengah matanya yang harusnya berwarna hitam jadi berwarna putih serta keluar banyak air dari mata kanannya. Sudah diberikan levofloxacin dan atropine tetes mata oleh dokter, air-air sudah berkurang namun keadaan mata pasien tetap tidak berubah. Nyeri mata kanan (+). Riwayat alergi disangkal. Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama.

STATUS GENERALISKeadaan umum: Baik Kesadaran: Komposmentis

Dalam pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan:Pemeriksaan SistemikODOS

Keadaan umum mataTampak sakit beratTenang

Acies visus1/~6/6

Konjungtiva tarsalis Superior/InferiorHiperemis (+)Folikel tidak membesarHiperemis (-)Folikel tidak membesar

Konjungtiva forniks Superior/InferiorHiperemis (+)Hiperemis (-)

Konjungtiva bulbi Injeksi silier (+)Injeksi konjungtiva (+)Injeksi silier (-)Injeksi konjungtiva (-)

Korneaa. Kejernihanb. Infiltratc. Ulkusd. Sikatrike. Neovaskularisasif. SensibilitasTidak jernih Sulit dinilaiSulit dinilaiSulit dinilaiSulit dinilaiTidak dilakukanJernih(-)(-)(-)(-)Tidak dilakukan

Bilik mata depanSulit dinilai, hipopion (+)Dalam, hipopion (-)

IrisTidak dapat dinilaiRadier, warna coklat, sinekia (-)

PupilTidak dapat dinilaiBulat, diameter 3mm, refleks cahaya langsung (+), refleks cahaya tidak langsung (+)

LensaTidak dapat dinilaiJernih

VI. DIAGNOSIS KERJAKeratitis bakterialis OD

VII. DIAGNOSIS BANDINGKeratitis FungalUlkus kornea

VIII. PENATALAKSANAANEdukasi Hindari menggosok kelopak mata dan daerah sekitar mata yang sakit Hindari menyentuh mata yang sehat bila sebelumnya menyentuh mata yang sakit Setelah menyentuh mata yang sakit, tangan harus dicuci.Medikamentosa Antibiotik topikal OD (ciprofloxacin hidroklorida 0,3% 1 tetes setiap 2 jam) Merujuk pasien ke dokter spesialis mata

IX. PEMERIKSAAN ANJURANMikrobiologi: Swab kornea

X. PROGNOSISODOS

Ad. VitamDubiaBonam

Ad. FungsionumMalamBonam

Ad. SanationumDubiaBonam

XI. KOMPLIKASIKebutaan

1