Standar PP.2

Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan mengkoordinasi pelayanan yang diberikan kepada setiap pasien.

Maksud dan tujuan PP.2

Proses pelayanan pasien yang terintegrasi dan terkoordinasi dengan tujuan:pelayanan pasien lebih efisien, penggunaan sumber daya yang lebih efektif kemungkinan hasil pelayanan pasien yang lebih baik. Rekam medis catatan observasi dan pengobatan pemberi pelayanan. hasil atau kesimpulan dari rapat tim, diskusi pasien dicatat dalam rekam medis pasien.

Standar PP.2.1

Pelayanan kepada pasien direncanakan dan tertulis di rekam medis pasien.

Maksud dan tujuan PP.2.1

Perencanaan yang teliti diperlukan untuk proses pelayanan pasien agar mendapat hasil yang optimal.prioritas pengobatan, prosedur, pelayanan keperawatan, dan pelayanan lain untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pasien dan keluarga diikut sertakan dalam proses perencanaan.

Maksud dan tujuan PP.2.1

Rencana pelayanan dicantumkan dalam rekam medis. Rencana pelayanan dikembangkan dalam waktu 24 jam setelah pasien diterima di rawat inap. Berdasarkan asesmen ulang pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan, maka rencana pelayanan diperbaharui sesuai dengan perubahan kondisi pasien.

Maksud dan tujuan PP.2.1

Rencana pelayanan untuk seorang pasien harus terkait dengan kebutuhannya. Kebutuhan ini mungkin berubah sebagai akibat perbaikan klinis, informasi baru dari asesmen ulang yang rutin (contoh, hasil laboratorium atau radiografi yang abnormal), atau karena perubahan keadaan pasien tiba-tiba (contoh, penurunan kesadaran)

Elemen PP.2.1

Pelayanan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap.[DP] Rencana pelayanan pasien harus individual dan berdasarkan data asesmen awal.[DP] Rencana pelayanan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran.[DP] Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil asesmen ulang dari pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan.[DP]

Standar PP.2.2

Mereka yang diizinkan memberikan perintah pelayanan menulis perintah ini dalam rekam medis pasien di lokasi yang sama/seragam.

Maksud dan tujuan PP.2.2

Prosedur diagnostik, operasi dan prosedur lain diperintahkan oleh mereka yang berkualifikasi memadai untuk hal tersebut.pemeriksaan laboratorium, pemberian obat, pelayanan keperawatan dan terapi nutrisi.Penempatan perintah pada suatu lembar umum atau lokasi yang seragam di rekam medis pasien membantu terlaksananya perintah. Perintah tertulis tertentu membantu staf untuk mengerti kekhususan perintah, kapan harus dilaksanakan dan siapa yang harus melaksanakan.

Maksud dan tujuan PP.2.2

Setiap rumah sakit memutuskan :Perintah mana yang harus tertulis daripada lisanPermintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik termasuk indikasi klinis/ rasionalPengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan Unit Pelayanan Intesif.Siapa yang diizinkan memberi perintah.dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis pasien.

Elemen PP.2.2

Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan rumah sakitPermintaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik harus disertai indikasi klinis /rasional apabila memerlukan ekspertiseHanya mereka yang diizinkan boleh menulis perintah.Perintah berada di lokasi tertentu yang seragam di rekam medis pasien.[