REKAM MEDIS

Standar 1. FALSAFAH DAN TUJUAN

Rumah sakit harus menyelenggarakan rekam medis yang merupakan bukti tentang proses pelayanan medis kepada pasien.

S.1.P.1 Ada rekam medik untuk setiap pasien dan dibuat berdasarkan Buku Pedoman Rekam Medis terkini.

Skor tertinggi (5): Ada rekam medis lengkap, ada buku pedoman ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit. Evaluasi dan revisi diadakan terhadap buku pedoman.

Standar 2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN

Rekam medis diorganisasi dan dikelola untuk mendukung pelayanan medis yang efektif.

S.2.P.1 Ada unit kerja rekam medik dipimpin oleh kepala unit.

Skor tertinggi (5): ada unit rekam medik, ada kegiatan rekam medik; kepala unit kerja sudah ditetapkan dan sudah memenuhi syarat kualifikasi jabatan; sudah berfungsi.

S.2.P.1 Ada laporan secara berkala dan teratur serta disampaikan kepada pihak yang tepat.

Skor tertinggi (5): Ada laporan lengkap, teratur, sirkulasi tidak terbatas (luas) disertai dengan penyampaian analisis dari data yang dilaporkan.

Standar 3. STAF DAN PIMPINAN

Rekam medis diselenggarakan untuk mencapai tujuan pelayanan rumah sakit.

S.3.P.1 Tersedia staf dengan jumlah dan kualifikasi sesuai tugas dan fungsinya.

Skor tertinggi (5): ada unit kerja rekam medik, jumlah dan kualifikasi staf memenuhi syarat.

Standar 4. FASILITAS DAN PERALATAN

Fasilitas dan peralatan yang cukup harus disediakan agar tercapai pelayanan yang efisien.

S.4.P.1 Ada ruang kerja bagi petugas yang memenuhi kebutuhan semua tugas dan fungsinya.

Skor tertinggi (5): ada ruang kerja terpisah dari unit kerja lain, terletak strategis, nyaman dan sudah dilengkapi dengan peralatan yang diperlukan.

S.4.P.2 Ada ruangan-ruangan terpisah dipakai menyimpan dokumen rekam medis aktif dan rekam medis non-aktif serta terjamin keamanannya.

Skor tertinggi (5): dokumen rekam medis aktif dan non-aktif sudah disimpan secara terpisah sesuai ketentuan, keamanan dan kerahasiaan sudah terjamin. Sudah ada prosedur penghapusan dokumen dan pelaksanaan penghapusan.

Standar 5. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

Harus ada kebijakan dan prosedur yang tertulis yang mencerminkan pengelolaan unit rekam medis untuk menjadi acuan bagi staf rekam medis yang bertugas.

S.5.P.1 : Ada sistem identifikasi, indeks induk dan sistem dokumentasi lainnya.

Skor tertinggi (5): Ada sistem identifikasi, ada KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien), ada sistem dokumentasi disertai evaluasi dan tindak lanjut.

S.5.P.2 : Sistem pasien di rumah sakit mempunyai RM (rekam medik) dengan satu nama, baik di unit rawat jalan, rawat inap, penunjang dan gawat darurat.

Skor tertinggi (5): Ada rekam medik, ada nomor rekam medik seragam untuk semua unit pelayanan ditetapkan pimpinan rumah sakit. Telah dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan ketentuan ini.

S.5.P.3 : Ada ketentuan tentang Informed Consent.

Skor tertinggi (5): Ada ketentuan tertulis tentang informed consent ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit sudah dilaksanakan disertai adanya evaluasi terhadap pelaksanaan ketentuan dan tindak lanjutnya.

S.5.P.4 : Ada rekam medis yang diisi dengan jelas, benar, lengkap dan tepat waktu oleh petugas yang berwenang.

Skor tertinggi (5): Ada rekam medis, diisi oleh yang berwenang, jelas, benar, lengkap, tepat waktu, telah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut.

Standar 6. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN

Semua staf mempunyai kesempatan untuk mengikuti pendidikan berkelanjutan yang berguna untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan.

S.6.P.1 : Program pelatihan dilaksanakan sesuai kebutuhan organisasi.

Skor tertinggi (5): Ada program pelatihan; lengkap, ada kegiatan pelatihan terstruktur disertai dengan evaluasi terhadap program dan tindak lanjutnya.

Standar 7. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU

Ada prosedur baku untuk menilai kualitas pelayanan dan mengkoreksi masalah yang ada.

S.7.P.1 : Ada upaya melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan rekam medis.

Skor tertinggi (5): Ada kegiatan monitoring, ada evaluasi terstruktur disertai tindak lanjut.

S.7.P.2 : Indikator klinik dikumpulkan, diolah dan dianalisis untuk digunakan melakukan evaluasi terhadap mutu pelayanan.

Skor tertinggi (5): Ada pengumpulan data indikator klinik, teratur, disertai analisis, rekomendasi dan tindak lanjut.

S.7.P.3 : Ada pemantauan terhadap perawatan ulang pasien rawat inap.

Skor tertinggi (5): Ada pemantauan terstruktur, teratur disertai analisis, rekomendasi dan tindak lanjut.