KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIADAERAH SULAWESI SELATAN

RESORT KOTA BESAR MAKASSAR Jalan Jend A. Yani No. 9 Makassar

Nomor : B.38 /I/2013/Reskrim Makassar, 29 Januari 2013Klasifikasi : RahasiaLampiran : -Perihal : Permohonan melakukan

bedah mayat KepadaYth. Kepala Bagian Forensik

Medikolegal FK UNHAS

DiMakassar

1. Dasar:a. Laporan Polisi Nomor: LP/14/I/Polrestabes Makassar tanggal 27 Januari 2013b. Pasal 133 KUHAP

2. Bersama ini kami kirimkan mayat dengan identitas sebagai berikut:Nama : Hari HartadiJenis Kelamin : Laki-lakiUmur : 45 tahunPekerjaan : WiraswastaAlamat : Jl. Maccini III No. 124, Makassar

3. Korban tersebut ditemukan tergeletak kena tembakan di jalan Keamanan tepatnya di pasar Karuwisi, Makassar pada 27 Januari 2013 sekitar pukul 17.34 Waktu Indonesia bagianTengah

4. Mohon bantuan untuk dilakukan pemeriksaan bedah mayat terhadap korban5. Demikianlah untuk menjadikan maklum dan atas kerja sama yang baik kami ucapkan

terima kasih.

a.n KEPALA KEPOLISIAN RESORT KOTA BESAR MAKASSARSELAKU PENYIDIK

AHMAD HUS E IN AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 62059894

Yang menerima:Nama :Jabatan :Tanggal : 30 Januari 2013Tanda tangan :