SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA ( SPTB) NOMOR : II /SPTB/ BOK / IX /2011

1 Nama Satuan Kerja 2 Kode Satuan Kerja 3 Tanggal/NO DIPA 4 Kegiatan/Sub Kegiatan 5 Klasifikasi Belanja

: Puskesmas Pacet : Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung : : Bantuan Operasional Kesehatan Untuk Puskesmas (011) : Belanja Barang Fisik Lain Tugas Pembantuan (521411)

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Yankes Pacet, menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut : BUKTI NO MAK 011(521411) 1 2 3 4 5 6 7 Nurhayati Euis Heni S Wulandari M Popi Yuliawati Hj.Tati Hermawati Rina Rosalia Eva Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pelaksanaan Bulan Penimbangan Balita De Agustus 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pelaksanaan Bulan Penimbangan Balita De Agustus 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pelaksanaan Bulan Penimbangan Balita De Agustus 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pelaksanaan Bulan Penimbangan Balita D Agustus 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pelaksanaan Bulan Penimbangan Balita D Agustus 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pelaksanaan Bulan Penimbangan Balita De Agustus 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pelaksanaan Bulan Penimbangan Balita De Agustus 2011 01 /BOK/IX/2011 02 /BOK/IX/2011 03 /BOK/IX/2011 04 /BOK/IX/2011 05 /BOK/IX/2011 06 /BOK/IX/2011 07 /BOK/IX/2011 Rp. 140.000,Rp. 140.000,Rp. 140.000,Rp. 140.000,Rp. 140.000,Rp. 140.000,Rp. 140.000,PENERIMA URAIAN TANGGAL NO KWITANSI JUMLAH

8 9 10 11 12 13 14

E.Rusmiati Didin Haerudin,SH Dedeh Juariah Euis Ai Sumiati Dedeh Tini

Transport Perjalanan Pengawas Minum Obat untuk Kasus TB BTA Positif sebanyak 1 Agustus 2011 Transport Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka Surveilans SAB Desa Mekarjaya, t gustus 2011 A Transport Perjalanan Kader Dalam Rangka Surveilans SAB Desa Mekarjaya, tgl : 3,6,8 gustus 2011 A Transport Kader Dalam Rangka Pendataan Sasaran Pemberian Obat Massal Pencegah Agustus 2011 Transport Kader Dalam Rangka Pendataan Sasaran Pemberian Obat Massal Pencegah Agustus 2011 Transport Kader Dalam Rangka Pendataan Sasaran Pemberian Obat Massal Pencegah Agustus 2011 Transport Kader Dalam Rangka Pendataan Sasaran Pemberian Obat Massal Pencegah Agustus 2011

08 /BOK/IX/2011 09 /BOK/IX/2011 10 /BOK/IX/2011 11 /BOK/IX/2011 12 /BOK/IX/2011 13 /BOK/IX/2011 14 /BOK/IX/2011

Rp. 560.000,Rp. 420.000,Rp. 420.000,Rp. 35.000,Rp. 35.000,Rp. 35.000,Rp. 35.000,-

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Yani Cucun Euis Iis Iim Iip E.Hadiyanti Dedih Mulyana Rina Rosalina Sri lestari dr.Amran A E.Rusmiati Popi Yuliawati Dwi Yudha M dr.Vicka A Sumarni Kokon Wiartin Agus Rusdaya Astri Mira Euis Ucu Imas Ati K Aminah Aam

Transport Kader Dalam Rangka Pendataan Sasaran Pemberian Obat Massal Pencegah Agustus 2011 Transport Kader Dalam Rangka Pendataan Sasaran Pemberian Obat Massal Pencegah Agustus 2011 Transport Kader Dalam Rangka Pendataan Sasaran Pemberian Obat Massal Pencegah Agustus 2011 Transport Kader Dalam Rangka Pendataan Sasaran Pemberian Obat Massal Pencegah Agustus 2011 Transport Kader Dalam Rangka Pendataan Sasaran Pemberian Obat Massal Pencegah Agustus 2011 Transport Kader Dalam Rangka Pendataan Sasaran Pemberian Obat Massal Pencegah Agustus 2011 Transport Perjalanan Dinas dalam Rangka Kegiatan Puskel Transport Perjalanan Dinas dalam Rangka Kegiatan Puskel Transport Perjalanan Dinas dalam Rangka Kegiatan Puskel Transport Perjalanan Dinas dalam Rangka Kegiatan Puskel Transport Perjalanan Dinas dalam Rangka Kegiatan Puskel Transport Perjalanan Dinas dalam Rangka Kegiatan Puskel Transport Perjalanan Dinas dalam Rangka Kegiatan Puskel Transport Perjalanan Dinas dalam Rangka Kegiatan Puskel Transport Perjalanan Dinas dalam Rangka Kegiatan Puskel Transport Perjalanan Dinas dalam Rangka Kegiatan Puskel Transport Perjalanan Dinas dalam Rangka Kegiatan Puskel Transport Perjalanan Dinas dalam Rangka Kegiatan Puskel Transport Kader Dalam rangka Pendataan PHBS Rumah Tangga Transport Kader Dalam rangka Pendataan PHBS Rumah Tangga Transport Kader Dalam rangka Pendataan PHBS Rumah Tangga Transport Kader Dalam rangka Pendataan PHBS Rumah Tangga Transport Kader Dalam rangka Pendataan PHBS Rumah Tangga Transport Kader Dalam rangka Pendataan PHBS Rumah Tangga Transport Kader Dalam rangka Pendataan PHBS Rumah Tangga Transport Kader Dalam rangka Pendataan PHBS Rumah Tangga Bln Agustugustus 2011 A BlnAgustus 2011 A Bln Agust Agustus 2011 Bln Ag Agustus 2011 Bln Agu Agustus 2011 BlnAgustus 2011 A Bln Agust Agustus 2011 Bln Agus Agustus 2011 Bln Agustus 2011 Bln Agu Agustus 2011 Bln Ag Agustus 2011 Agustus 2011 Desa gustus 2011 A Desa Ma gustus 2011 A Desa M Agustus 2011 Desa C Agustus 2011 Desa Agustus 2011 C Desa Cin Agustus 2011 Desa Gir gustus 2011 A Desa Gi Agustus 2011

15 /BOK/IX/2011 16 /BOK/IX/2011 17 /BOK/IX/2011 18 /BOK/IX/2011 19 /BOK/IX/2011 20 /BOK/IX/2011 21 /BOK/IX/2011 22 /BOK/IX/2011 23 /BOK/IX/2011 24 /BOK/IX/2011 25 /BOK/IX/2011 26 /BOK/IX/2011 27 /BOK/IX/2011 28 /BOK/IX/2011 29 /BOK/IX/2011 30 /BOK/IX/2011 31 /BOK/IX/2011 32 /BOK/IX/2011 33 /BOK/IX/2011 34 /BOK/IX/2011 35 /BOK/IX/2011 36 /BOK/IX/2011 37 /BOK/IX/2011 38 /BOK/IX/2011 39 /BOK/IX/2011 40 /BOK/IX/2011

Rp. 35.000,-

Rp. 35.000,-

Rp. 35.000,-

Rp. 35.000,-

Rp. 35.000,-

Rp. 35.000,-

Rp. 35.000,-

Rp. 35.000,-

Rp. 35.000,-

Rp. 35.000,-

Rp. 35.000,-

Rp. 35.000,-

Rp. 35.000,-

Rp. 35.000,-

Rp. 35.000,-

Rp. 35.000,-

Rp. 35.000,-

Rp. 35.000,-

Rp. 70.000,-

Rp. 70.000,-

Rp. 70.000,-

Rp. 70.000,-

Rp. 70.000,-

Rp. 70.000,-

Rp. 70.000,-

Rp. 70.000,-

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53

Heni Aminah Rumin Tini S Dedeh Een Ani Iyos Eulis Heni Dedeh Ida Isnaeni

Transport Kader Dalam rangka Pendataan PHBS Rumah Tangga Transport Kader Dalam rangka Pendataan PHBS Rumah Tangga Transport Kader Dalam rangka Pendataan PHBS Rumah Tangga Transport Kader Dalam rangka Pendataan PHBS Rumah Tangga Transport Kader Dalam rangka Pendataan PHBS Rumah Tangga Transport Kader Dalam rangka Pendataan PHBS Rumah Tangga Transport Kader Dalam rangka Pendataan PHBS Rumah Tangga Transport Kader Dalam rangka Pendataan PHBS Rumah Tangga Transport Kader Dalam rangka Pendataan PHBS Rumah Tangga Transport Kader Dalam rangka Pendataan PHBS Rumah Tangga Transport Kader Dalam rangka Pendataan PHBS Rumah Tangga Transport Kader Dalam rangka Pendataan PHBS Rumah Tangga Transport Kader Dalam rangka Pendataan PHBS Rumah Tangga

Desa G Agustus 2011 DesaAgustus 2011 P Desa P Agustus 2011 Desa Pan Agustus 2011 Desa Me Agustus 2011 Desa Me gustus 2011 A Desa Agustus 2011 Desa Agustus 2011 Desa Agustus 2011 Desa Agustus 2011 C Desa Me gustus 2011 A Desa Me Agustus 2011 Des gustus 2011 A

41 /BOK/IX/2011 42 /BOK/IX/2011 43 /BOK/IX/2011 44 /BOK/IX/2011 45 /BOK/IX/2011 46 /BOK/IX/2011 47 /BOK/IX/2011 48 /BOK/IX/2011 49 /BOK/IX/2011 50 /BOK/IX/2011 51 /BOK/IX/2011 52 /BOK/IX/2011 53 /BOK/IX/2011

Rp. 70.000,Rp. 70.000,Rp. 70.000,Rp. 70.000,Rp. 70.000,Rp. 70.000,Rp. 70.000,Rp. 70.000,Rp. 70.000,Rp. 70.000,Rp. 70.000,Rp. 70.000,Rp. 70.000,-

54 55

Ika Wahyuniarti Toko Succes

Transport Petugas Dalam Rangka Pendataan PHBS Rumah Tangga, Pembelian ATK Untuk Pendataan PHBS tgl 3 Agustus 2011

Desa M Agustus 2011 Agustus 2011

54 /BOK/IX/2011 55 /BOK/IX/2011

Rp. 245.000,Rp. 150.000,-

56

Ika Wahyuniarti

Transport Petugas Dalam Rangka Penyuluhan Program Filariasis

Desa Ma gustus 2011 A

56 /BOK/IX/2011

Rp 245.000,-

57 58 59 60 61 62 63 64

E.Rusmiati Toko Succes Kokon Wiartin Sumarni Yayat S. Rayatin Euis Heni S Ika Wahyuniarti Wulandari Merissa

Transport Petugas Dalam Rangka Penyuluhan Program Filariasis Penggandaan Leaflet (bahan kontak) filariasis tanggal 4 Agustus 2011 Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Cikitu Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Cikitu

Desa Ma gustus 2011 A Agustus 2011 RW 07 Agustus 2011 RW Agustus 2011

57 /BOK/IX/2011 58 /BOK/IX/2011 59 /BOK/IX/2011 60 /BOK/IX/2011 61 /BOK/IX/2011 62 /BOK/IX/2011 63 /BOK/IX/2011 64 /BOK/IX/2011

Rp. 245.000,Rp. 50.000,Rp. 140.000,Rp. 140.000,Rp. 140.000,Rp. 140.000,Rp. 140.000,Rp. 140.000,-

Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Cinanggela RW 01,03,04, gustus 2011 A Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Cinanggela RW 01,03,04, gustus 2011 A Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Maruyung Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Maruyung RW 05,06gustus 2011 A RW 05,06gustus 2011 A

65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80

Popi Yuliawati E.Rusmiati Hj.Tati Hermawati E.Hadiyanti Rina Rosalina Dwi Yudha M Eva Didin Haerudin, SH Toko Succes E.Rusmiati Ika wahyuniarti E.Hadiyanti Yayat S Rayatin Kokon Wiartin Atin Prihatin E.Rusmiati

Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Pangauban RW 01,02,03, Agustus 2011 Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Pangauban RW 01,02,03, Agustus 2011 Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Mekarjaya RW 08,09,10,1 Agustus 2011 Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Mekarjaya RW 08,09,10,1 Agustus 2011 Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Girimulya Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Girimulya Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Mekarsari Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Mekarsari Pembelian ATK untuk Laporan BOK 23 Agustus 2011 RW 01. Agustus 2011 RW 01.Agustus 2011 0 RW 01, Agustus 2011 RW 01, Agustus 2011 Agustus 2011

65 /BOK/IX/2011 66 /BOK/IX/2011 67 /BOK/IX/2011 68 /BOK/IX/2011 69 /BOK/IX/2011 70 /BOK/IX/2011 71 /BOK/IX/2011 72 /BOK/IX/2011 73 /BOK/IX/2011 74 /BOK/IX/2011 75 /BOK/IX/2011 76 /BOK/IX/2011 77 /BOK/IX/2011 78 /BOK/IX/2011 79 /BOK/IX/2011 80 /BOK/IX/2011

Rp. 140.000,Rp. 140.000,Rp. 140.000,Rp. 140.000,Rp. 70.000,Rp. 70.000,Rp. 105.000,Rp. 105.000,Rp. 150.000,Rp. 35.000,Rp. 35.000,Rp. 35.000,Rp. 35.000,Rp. 35.000,Rp. 35.000,Rp. 100.000,Rp. 7.765.000,-

Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka Supervisi UPTD Ke Lapangan Desa Mekarja Agustus 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka Supervisi UPTD Ke Lapangan Desa Mekarja Agustus 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka Supervisi UPTD Ke Lapangan Desa Mekars gustus 2011 A Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka Supervisi UPTD Ke Lapangan Desa Mekars gustus 2011 A Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka Supervisi UPTD Ke Lapangan Desa Cikitu, Agustus 2011 t Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka Supervisi UPTD Ke Lapangan Desa Cikitu, Agustus 2011 t Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka Konsultasi BOK, tanggal 23 Agustus 2011 Agustus 2011 JUMLAH : Terbilang :

Tujuh Juta Tujuh Ratus Enam Puluh Lima Ribu Rupiah

Bukti-bukti belanja tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaa

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Soreang, Mengetahui : Kepala UPTD Yankes Pacet

2011

ODANG ROHMAT, S.Kep NIP 19650203 199703 1 002

E. RUSMIATI NIP 19681206 199003 2 005

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA ( SPTB) NOMOR : III /SPTB/ BOK / IX /2011

1 2 3 4 5

Nama Satuan Kerja Kode Satuan Kerja Tanggal/NO DIPA Kegiatan/Sub Kegiatan Klasifikasi Belanja

: : : : :

Puskesmas Pacet Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Bantuan Operasional Kesehatan Untuk Puskesmas (011) Belanja Barang Fisik Lain Tugas Pembantuan (521411)

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Yankes Pacet, menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut : BUKTI TANGGAL

NO

MAK 011(521411)

PENERIMA

URAIAN

NO KWITANSI

JUMLAH

1

E. Rusmiati

Transport Perjalanan Dinas dalam Rangka Pelaksanaan PNC/Kunjungan Neonatus, Ib September 2011

01 /BOK/IX/2011

Rp. 105.000,-

2

Ika Wahyuniarti

Transport Perjalanan Dinas dalam Rangka Pelaksanaan PNC/Kunjungan Neonatus, Ib September 2011

02 /BOK/IX/2011

Rp. 70.000,-

3 4 5 6

Yayat S Rayatin E. Rusmiati E. Rusmiati E .Rusmiati

Transport Perjalanan Dinas dalam Rangka Pelaksanaan PNC/Kunjungan Neonatus, Ib September 2011 Biaya Pembuatan PWS Imunisasi TW I 3 Maret 2011 Biaya Pembuatan PWS Imunisasi TW II 30 Juni 2011 September 2011 September 2011

03 /BOK/IX/2011 04 /BOK/IX/2011 05 /BOK/IX/2011 06 /BOK/IX/2011

Rp. 70.000,Rp. 150.000,Rp. 150.000,-

Biaya Pertemuan Persiapan Pelaksanaan Crash Program Campak dan Polio, tgl 27 Sep September 2011

Rp. 1.100.000,-

7 8

E. Rusmiati E. Rusmiati

Transport Pendataan Petugas Puskesmas Dalam Rangka Crash Program Campak dan September 2011 Biaya Pembuatan PWS Imunisasi TW I 3 Maret 2011, TW II 30 Juni 2011 September 2011

07 /BOK/IX/2011 08 /BOK/IX/2011

Rp. 245.000,Rp. 300.000,-

9 10

E.Rusmiati Ika Wahyuniarti

Biaya Pengganti Transport Perjalanan Pengawas Minum Obat Untuk Kasus TB Paru B September 2011 Biaya Pertemuan Koordinasi Kader POMPF, 12 September 2011 September 2011

09 /BOK/IX/2011 10 /BOK/IX/2011

Rp. 105.000,Rp. 525.000,-

11

E. Hadiyanti

Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka Kegiatan Puskel Bulan September 2011; D September 2011

11 /BOK/IX/2011

Rp. 140.000,-

12

Dedih Mulyana

Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka Kegiatan Puskel Bulan September 2011; D September 2011

12 /BOK/IX/2011

Rp. 140.000,-

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

Sri Lestari Rina Rosalina Popi Yuliawati M.Nurohmat Kokon Wiartin Didin Haerudin,SH Kurniasih Kokon Wiartin Sumarni Yayat S. Rayatin Euis Heni S Ika Wahyuniarti Wulandari Merissa Popi Yuliawati Atin Prihatin Hj.Tati Hermawati E.Hadiyanti Rina Rosalina Dwi Yudha M Eva

Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka Kegiatan Puskel Bulan September 2011; D September 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka Kegiatan Puskel Bulan September 2011; D September 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka Kegiatan Puskel Bulan September 2011; D September 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka Kegiatan Puskel Bulan September 2011; D September 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka Kegiatan Puskel Bulan September 2011; D September 2011 Transport Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka IS Rumah Desa Cikitu, tgl : 5,7,8,1eptember 2011 S Transport Perjalanan Kader Dalam Rangka IS Rumah Desa Cikitu, Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Cikitu Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Cikitu tgl : 5,7,8 September 2011 RW 01 September 2011 RW 01 September 2011

13 /BOK/IX/2011 14 /BOK/IX/2011 15 /BOK/IX/2011 16 /BOK/IX/2011 17 /BOK/IX/2011 18 /BOK/IX/2011 19 /BOK/IX/2011 20 /BOK/IX/2011 21 /BOK/IX/2011 22 /BOK/IX/2011 23 /BOK/IX/2011 24 /BOK/IX/2011 25 /BOK/IX/2011 26 /BOK/IX/2011 27 /BOK/IX/2011 28 /BOK/IX/2011 29 /BOK/IX/2011 30 /BOK/IX/2011 31 /BOK/IX/2011 32 /BOK/IX/2011

Rp. 140.000,Rp. 35.000,Rp. 35.000,Rp. 35.000,Rp. 35.000,Rp. 420.000,Rp. 420.000,Rp. 105.000,Rp. 105.000,Rp. 105.000,Rp. 105.000,Rp. 105.000,Rp. 105.000,Rp. 105.000,Rp. 105.000,Rp. 105.000,Rp. 105.000,Rp. 105.000,Rp. 105.000,Rp. 105.000,-

Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Cinanggela RW 02, 05, 06eptember 2011 S Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Cinanggela RW 02, 05, 06eptember 2011 S Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Maruyung Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Maruyung RW 01, 0 September 2011 RW 01, 0 September 2011

Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Pangauban RW 01, 09, 10 September 2011 Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Pangauban RW 01, 09, 10 September 2011 Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Mekarjaya RW 05, 06, 07 September 2011 Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Mekarjaya RW 05, 06, 07 September 2011 Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Girimulya Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Girimulya Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Mekarsari RW 03, September 2011 RW 03, September 2011 RW 01, September 2011

33 34 35 36 37 38

Didin Haerudin, SH E. Rusmiati Toko Succes E. Rusmiati Berkah Berkah

Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Mekarsari Biaya Pertemuan Kader Refreshing Kader Posyandu, tgl 28 September 2011 Pembelian ATK dalam rangka Pembuatan Laporan Bulanan

RW 01, September 2011 September 2011 September 2011

33 /BOK/IX/2011 34 /BOK/IX/2011 35 /BOK/IX/2011 36 /BOK/IX/2011 37 /BOK/IX/2011

Rp. 105.000,Rp. 4.125.000,Rp. 100.000,Rp. 100.000,Rp. 150.000,-

Transport Perjalanan Dinas dalam Rangka Pengiriman Laporan dan Konsultasi BOK 21 September 2011 Biaya Pembelian Alat Kebersihan Dalam Rangka Pemeliharaan Cold Chain UPTD Yankeptember 2011 S

Biaya Pembelian Alat Kebersihan Dalam Rangka Pemeliharaan Cold Chain UPTD Yankeptember 2011 S 38 /BOK/IX/2011 Rp. 150.000,JUMLAH : Rp. 10.065.000,Terbilang : Sepuluh Juta Enam Puluh Lima Ribu Rupiah

Bukti-bukti belanja tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaa Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Soreang, Mengetahui : Kepala UPTD Yankes Pacet 2011 Bendahara Pengeluaran BOK

ODANG ROHMAT, S.Kep NIP 19650203 199703 1 002

E. RUSMIATI NIP 19681206 199003 2 005

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA ( SPTB) NOMOR : /SPTB/ BOK / XII /2011

1 2 3 4 5

Nama Satuan Kerja Kode Satuan Kerja Tanggal/NO DIPA Kegiatan/Sub Kegiatan Klasifikasi Belanja

: : : : :

Puskesmas Pacet Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Bantuan Operasional Kesehatan Untuk Puskesmas (011) Belanja Barang Fisik Lain Tugas Pembantuan (521411)

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Yankes Pacet, menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut : BUKTI

NO

MAK

PENERIMA E.Rusmiati Kokon Wiartin Ika Wahyuniarti Yayat S Rayatin Toko Succes RM Surya Dwi Yudha M E.Rusmiati Didin Haerudin,SH Hani Nuraeni E.Hadiyanti Dedih Mulyana Sri Lestari D Rina Rosalina Popi Yuliawati Eva Susilawati Euis Heni S E.Hadiyanti Nurhayati Sumarni Euis Heni S Yayat S Rayatin Popi Yuliawati E.Hadiyanti Dedih Mulyana Agus Rusdaya Eva Susilawati Wulandari Merissa Hj.Tati Hermawati Ika Wahyuniarti Rina Rosalina Toko Berkah Dwi Yudha M Asep Samsudin E. Rusmiati Ika Wahyuniarti Ika Wahyuniarti dr.Vicka A S dr.Vicka A S Wulandari M M.Nurohmat M.Nurohmat Eva Susilawati Eva Susilawati Dedih Mulyana Dedih Mulyana dr.M.Amran A dr.M.Amran A Yayat S Rayatin

URAIAN

TANGGAL

NO KWITANSI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 13 17 21 25 21 22 23 24 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 35 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/IX/2011 /BOK/IX/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011

JUMLAH Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 70000 245000 245000 245000 150000 200000 35000 200000 420000 420000 140000 140000 140000 35000 35000 35000 35000 105000 105000 105000 105000 105000 105000 105000 105000 105000 105000 105000 105000 105000 105000 150000 140000 140000 150000 105000 105000 105000 105000 105000 105000 105000 105000 105000 105000 105000 105000 105000 105000

1 011(521411) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

Transport Perjalanan Dalam Rangka PNC ke Desa Pangauban tgl 3,7 Desember 2011Desember 2011 Transport Perjalanan Dinas dalam Rangka Sweeping Crash Program Campak dan Poli November 2011 Transport Perjalanan Dinas dalam Rangka Sweeping Crash Program Campak dan Poli November 2011 Transport Perjalanan Dinas dalam Rangka Sweeping Crash Program Campak dan Poli November 2011 Pembelian ATK Dalam Rangka Persiapan BIAS DT - TT di UPTD Yankes Pacet Tgl 10 No November 2011 Pembelian Mamin Dalam Rangka Persiapan BIAS DT - TT di UPTD Yankes Pacet Tgl 10 ovember 2011 N Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pendataan BIAS DT-TT ke UPT DIKNAS Kec ovember 2011 N Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pengambilan Vaksin DT - TT Tgl 9, 16 Nove ovember 2011 N Transport Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka IS Rumah Desa Mekarsari, tgl : 2, ovember 2011 N Transport Perjalanan Dinas Petugas Dalam Rangka IS Rumah Desa Mekarsari, tgl : 2, ovember 2011 N Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka Puskel ke Desa Girimulya 2/11, Desa Meka November 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka Puskel ke Desa Girimulya 2/11, Desa Meka November 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka Puskel ke Desa Girimulya 2/11, Desa Meka November 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka Puskel ke Desa Girimulya 2/11. November 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka Puskel ke Desa Mekarjaya 19/11. November 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka Puskel ke Desa Mekarsari 23/11. November 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka Puskel ke Desa Cinanggela 26/11 November 2011 Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Cikitu RW 09 November 2011 Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Cikitu RW 09 November 2011 Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Cinanggela R November 2011 Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Cinanggela R November 2011 Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Pangauban RW 11,12,13November 2011 Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Pangauban RW 11,12,13November 2011 Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Mekarjaya RW 10,11,12 November 2011 Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Girimulya RW 06,0 November 2011 Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Mekarsari RW 03, November 2011 Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Mekarsari RW 03, November 2011 Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Maruyung RW 04,05 ovember 2011 N Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Mekarjaya RW 10,11,12 November 2011 Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Maruyung RW 04,05 ovember 2011 N Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Girimulya RW 06,0 November 2011 Pemebelian Alat Kebersihan Dalam Rangka Pemeliharaan Cold Chain TW III, 7 Septem November 2011 Transport Supervisi UPTD Yankes Ke Lapangan Transport Supervisi UPTD Yankes Ke Lapangan November 2011 November 2011

/BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011

36 /BOK/XI/2011 37 /BOK/XI/2011 38 39 39 40 40 41 42 42 43 43 44 44 45 45 46 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011

Biaya Pembuatan PWS Imunisasi TW III 30 September 2011 November 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka BIAS DT-TT Ke SD Malabeunghar 14/11, S November 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka BIAS DT-TT Ke SD Cipatat 17/11, SD Cibod November 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka BIAS DT-TT Ke SD Malabeunghar 14/11, S November 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka BIAS DT-TT Ke SD Cikitu III 17/11, MI As S ovember 2011 N Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka BIAS DT-TT Ke SD Malabeunghar 14/11, S November 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka BIAS DT-TT Ke SD Pasir Pari 14/11, SD Giri November 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka BIAS DT-TT Ke MI Yasin 17/11, SD Jalan Ca November 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka BIAS DT-TT Ke SD Pasir Pari 14/11, SD Giri November 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka BIAS DT-TT Ke MI Yasin 17/11, SD Jalan C November 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka BIAS DT-TT Ke SD Pasir Pari 14/11, SD Giri November 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka BIAS DT-TT Ke SD Cikitu III 17/11, MI As Sa November 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka BIAS DT-TT Ke SD Cikitu IV 14/11, MI Nuru November 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka BIAS DT-TT Ke SD Cikatul 17/11, SD Cikitu November 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka BIAS DT-TT Ke SD Cikitu IV 14/11, MI Nuru November 2011

50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80

Yayat S Rayatin Euis Heni S Euis Heni S Nurhayati Didin Haerudin, SH Sri Lestari Sri Lestari Asep Samsudin Asep Samsudin E.Hadiyanti E.Hadiyanti Sumarni Sumarni dr.Heriyanto dr.Heriyanto Kokon Wiartin Kokon Wiartin Atin Prihatin Atin Prihatin Agus Rusdaya Agus Rusdaya Dwi Yudha M Dwi Yudha M drg.N.Ratna A drg.N.Ratna A Popi Yuliawati E.Rusmiati Hj.Tati Hermawati E. Rusmiati Toko Succes Toko Succes

Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka BIAS DT-TT Ke SD Tenjonagara I 17/11, SD ovember 2011 N Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka BIAS DT-TT Ke SD Cikitu IV 14/11, MI Nuru November 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka BIAS DT-TT Ke SD Tenjonagara I 17/11, SD ovember 2011 N Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka BIAS DT-TT Ke SD Cinanggela 14/11, SD Pa ovember 2011 N Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka BIAS DT-TT Ke SD Cinanggela 14/11, SD Pa ovember 2011 N Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka BIAS DT-TT Ke SD Cinanggela 14/11, SD Pa ovember 2011 N Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka BIAS DT-TT Ke MI Yasin 17/11, SD Jalan Ca November 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka BIAS DT-TT Ke SD Ciherang 14/11, MI Al Fa November 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka BIAS DT-TT Ke SD Tenjonagara I 17/11, SD November 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka BIAS DT-TT Ke SD Ciherang 14/11, MI Al Fa November 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka BIAS DT-TT Ke SD Cikitu II 17/11, SD Nunuk November 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka BIAS DT-TT Ke SD Ciherang 14/11, MI Al Fa November 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka BIAS DT-TT Ke SD Cikitu III 17/11, MI As Sa November 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka BIAS DT-TT Ke SD Parabonan 14/11, MI Ro ovember 2011 N Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka BIAS DT-TT Ke MI Sirojul Athfal 17/11, SD November 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka BIAS DT-TT Ke SD Parabonan 14/11, MI Ra ovember 2011 N Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka BIAS DT-TT Ke SD Cikatul 17/11, SD Cikitu November 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka BIAS DT-TT Ke SD Parabonan 14/11, MI Ra ovember 2011 N Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka BIAS DT-TT Ke SD Cikitu II 17/11, SD Nunuk November 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka BIAS DT-TT Ke SD Pasir Nengre 14/11, SD November 2011 C Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka BIAS DT-TT Ke SD Cipatat 17/11, SD Ciboda November 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka BIAS DT-TT Ke SD Pasir Nengre 14/11, SD November 2011 C Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka BIAS DT-TT Ke SD Cikitu II 17/11, SD Nunuk November 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka BIAS DT-TT Ke SD Pasir Nengre 14/11, SD November 2011 C Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka BIAS DT-TT Ke SD Cipatat 17/11, SD Ciboda November 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka BIAS DT-TT Ke SD Cikatul 17/11, SD Cikitu ovember 2011 N Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka BIAS DT-TT Ke MI Sirojul Athfal 17/11, SD November 2011 Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka BIAS DT-TT Ke MI Sirojul Athfal 17/11, SD November 2011 Transport Perjalanan Dinas dalam Rangka Pengiriman Laporan dan Konsultasi BOK Tg November 2011 Pembuatan dan penggandaan laporan PHBS Biaya Pembelian ATK Dalam Rangka Pembuatan laporan BOK JUMLAH TERBILANG November 2011 November 2011

46 47 47 48 48 49 49 50 50 51 51 52 52 53 53 54 54 55 55 56 56 57 57 58 58 59 60 61 62

/BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011 /BOK/XI/2011

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

105000 105000 105000 105000 105000 105000 105000 105000 105000 105000 105000 105000 105000 105000 105000 105000 105000 105000 105000 105000 105000 105000 105000 105000 105000 105000 105000 105000 200000 700000 100000 10250000

63 /BOK/XI/2011 64 /BOK/XI/2011

// Sepuluh Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah //

Bukti-bukti belanja tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaa

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Soreang, Mengetahui : Kepala UPTD Yankes Pacet 2011 Bendahara Pengeluaran BOK

ODANG ROHMAT, S.Kep NIP 19650203 199703 1 002

E. RUSMIATI NIP 19681206 199003 2 005

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA ( SPTB) NOMOR : /SPTB/ BOK / XII /2011

1 2 3 4 5

Nama Satuan Kerja Kode Satuan Kerja Tanggal/NO DIPA Kegiatan/Sub Kegiatan Klasifikasi Belanja

: : : : :

Puskesmas Pacet Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Bantuan Operasional Kesehatan Untuk Puskesmas (011) Belanja Barang Fisik Lain Tugas Pembantuan (521411)

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Yankes Pacet, menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut : BUKTI URAIAN TANGGAL Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka Penjaringan anak Sekolah Siswa Kls I SD Ja esember 2011 D Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka Konsultasi / Laporan Imunisasi Desember 2011

NO

MAK 1 011(521411) 2

PENERIMA Atin Prihatin Enung Rusmiati Enung Rusmiati Euis Sunarti Ai Ira Euis Iip P Eneng Iim Iip Emas Dedeh Iim Eli Yani

NO KWITANSI 1 /SPJ/XII/2011 2 /SPJ/XII/2011 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 /SPJ/XII/2011 /SPJ/XII/2011 /SPJ/XII/2011 /SPJ/XII/2011 /SPJ/XII/2011 /SPJ/XII/2011 /SPJ/XII/2011 /SPJ/XII/2011 /SPJ/XII/2011 /SPJ/XII/2011 /SPJ/XII/2011 /SPJ/XII/2011 /SPJ/XII/2011 /SPJ/XII/2011

JUMLAH Rp. 140000 Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 300000 105000 35000 35000 35000 35000 35000 35000 35000 35000 35000 35000 35000 35000 35000

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka Transport PMO BTA Positif Rw 07 Ds Pang Desember 2011 Transport Perjalanan dalam Rangka Pelaksanaan POMP Filariasis di RW 11 Desa Cikit esember 2011 D Transport Perjalanan dalam Rangka Pelaksanaan POMP Filariasis di RW 11 Desa Cikit esember 2011 D Transport Perjalanan dalam Rangka Pelaksanaan POMP Filariasis di RW 11 Desa Cikit esember 2011 D Transport Perjalanan dalam Rangka Pelaksanaan POMP Filariasis di RW 05 Desa Cina esember 2011 D Transport Perjalanan dalam Rangka Pelaksanaan POMP Filariasis di RW 05 Desa Cina esember 2011 D Transport Perjalanan dalam Rangka Pelaksanaan POMP Filariasis di RW 05 Desa Cina esember 2011 D Transport Perjalanan dalam Rangka Pelaksanaan POMP Filariasis di RW 06 Desa Cina esember 2011 D Transport Perjalanan dalam Rangka Pelaksanaan POMP Filariasis di RW 06 Desa Cina esember 2011 D Transport Perjalanan dalam Rangka Pelaksanaan POMP Filariasis di RW 06 Desa Cina esember 2011 D Transport Perjalanan dalam Rangka Pelaksanaan POMP Filariasis di RW 14 Desa Pan Desember 2011 Transport Perjalanan Dinas dalam Rangka Pelaksanaan POMP Filariasis di RW 14 Des esember 2011 D Transport Perjalanan Dinas dalam Rangka Pelaksanaan POMP Filariasis di RW 15 Des esember 2011 D Transport Perjalanan Dinas dalam Rangka Pelaksanaan POMP Filariasis di RW 15 Des esember 2011 D

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Cucun Enur Dwi Yudha M M.Nurohmat Atin Prihatin Rina Rosalina Ika Wahyuniarti Nurhayati Sumarni Popi Yuliawati

Transport Perjalanan Dinas dalam Rangka Pelaksanaan POMP Filariasis di RW 15 Des esember 2011 D Transport Perjalanan dalam Rangka Pelaksanaan POMP Filariasis di RW 15 Desa Pang Desember 2011 Transport Perjalanan dalam Rangka Pelaksanaan POMP Filariasis di RW 11 Desa Cikit esember 2011 D Transport Perjalanan dalam Rangka Pelaksanaan POMP Filariasis di RW 14 Desa Pan Desember 2011 Transport Perjalanan dalam Rangka Pelaksanaan POMP Filariasis di RW 15 Desa Pan Desember 2011 Transport Perjalanan dalam Rangka Pelaksanaan Sweeping POMP Filariasis di RW 1,2esember 2011 D Transport Perjalanan Transport Perjalanan Transport Perjalanan Transport Perjalanan dalam Rangka Pelaksanaan Sweeping POMP Filariasis di RW 6, esember 2011 D dalam Rangka Pelaksanaan Sweeping POMP Filariasis di RW 1, esember 2011 D dalam Rangka Pelaksanaan Sweeping POMP Filariasis di RW 7, esember 2011 D dalam Rangka Pelaksanaan Sweeping POMP Filariasis di RW 1, esember 2011 D

17 18 19 20 21

/SPJ/XII/2011 /SPJ/XII/2011 /SPJ/XII/2011 /SPJ/XII/2011 /SPJ/XII/2011

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

35000 35000 35000 70000 70000 175000 175000 210000 175000 175000

22 /SPJ/XII/2011 23 24 25 26 /SPJ/XII/2011 /SPJ/XII/2011 /SPJ/XII/2011 /SPJ/XII/2011

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

Atin Prihatin Dwi Yudha M Hj Tati H Agus R Kokon Wiartin Eva Susilawati Yayat St Rayatin Euis Heni S Dedih Mulyana Wulandari M E. Hadiyanti E. Hadiyanti Dedih Mulyana Dwi Yudha M Kokon Wiartin

Transport Perjalanan dalam Rangka Pelaksanaan Sweeping POMP Filariasis di RW 6, esember 2011 D Transport Perjalanan dalam Rangka Pelaksanaan Sweeping POMP Filariasis di RW 11 esember 2011 D Transport Perjalanan dalam Rangka Pelaksanaan Sweeping POMP Filariasis di RW 1, esember 2011 D Transport Perjalanan dalam Rangka Pelaksanaan Sweeping POMP Filariasis di RW 5, esember 2011 D Transport Perjalanan dalam Rangka Pelaksanaan Sweeping POMP Filariasis di RW 9, esember 2011 D Transport Perjalanan dalam Rangka Pelaksanaan Sweeping POMP Filariasis di RW 1, esember 2011 D Transport Perjalanan dalam Rangka Pelaksanaan Sweeping POMP Filariasis di RW 7, esember 2011 D Transport Perjalanan dalam Rangka Pelaksanaan Sweeping POMP Filariasis di RW 1, esember 2011 D Transport Perjalanan dalam Rangka Pelaksanaan Sweeping POMP Filariasis di RW 4, esember 2011 D Transport Perjalanan dalam Rangka Pelaksanaan Sweeping POMP Filariasis di RW 1, esember 2011 D Transport Perjalanan dalam Rangka Pelaksanaan Sweeping POMP Filariasis di RW 6, esember 2011 D Transport Perjalanan Dalam Rangka Kegiatan Puskel Bulan Desember 2011; Ds Panga Desember 2011 Transport Perjalanan Dalam Rangka Kegiatan Puskel Bulan Desember 2011; Ds Panga Desember 2011 Transport Perjalanan Dalam Rangka Kegiatan Puskel Bulan Desember 2011; Ds Panga Desember 2011 Transport Perjalanan Dalam Rangka Kegiatan Puskel Bulan Desember 2011; Ds Panga Desember 2011

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

/SPJ/XII/2011 /SPJ/XII/2011 /SPJ/XII/2011 /SPJ/XII/2011 /SPJ/XII/2011 /SPJ/XII/2011 /SPJ/XII/2011 /SPJ/XII/2011 /SPJ/XII/2011 /SPJ/XII/2011 /SPJ/XII/2011 /SPJ/XII/2011 /SPJ/XII/2011 /SPJ/XII/2011 /SPJ/XII/2011

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

175000 175000 140000 140000 140000 210000 175000 105000 105000 175000 175000 140000 140000 140000 140000

42

Didin Haerudin.

Transport Perjalanan Dalam Rangka Kegiatan IS Rumah Bulan Desember 2011; Ds Ci Desember 2011

42 /SPJ/XII/2011

Rp.

420000

43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54

Eneng Ika Wahyuniarti Iim Iip Toko Succes E. Hadiyanti Nurhayati Euis Heni S Dr. Heriyanto Wulandari M Yayat St Rayatin Popi Yuliawati

Transport Perjalanan Dalam Rangka Kegiatan IS Rumah Bulan Desember 2011; Ds Ci Desember 2011 Transport Perjalanan Dalam Rangka Kegiatan SMD Bulan Desember 2011; Ds Cinang esember 2011 D Transport Perjalanan Dalam Rangka Kegiatan SMD Bulan Desember 2011; Ds Cinang esember 2011 D Transport Perjalanan Dalam Rangka Kegiatan SMD Bulan Desember 2011; Ds Cinang esember 2011 D Pembelian ATK dalam Rangka Pelaksanaan SMD tgl 19 Desember 2011 Desember 2011 Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Cikitu RW 08,09,10 tgl 19 esember 2011 D Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Cikitu RW 08,09,10 tgl 19 esember 2011 D Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Cinanggela RW 08,09,10Desember 2011 Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Cinanggela RW 08,09,10Desember 2011 Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Maruyung RW 07,08,09 Desember 2011 t Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Maruyung RW 07,08,09 Desember 2011 t Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Pangauban RW 04,05,06Desember 2011

43 44 45 46

/SPJ/XII/2011 /SPJ/XII/2011 /SPJ/XII/2011 /SPJ/XII/2011

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

420000 35000 35000 35000 100000 210000 105000 105000 105000 105000 105000 105000

47 /SPJ/XII/2011 48 /SPJ/XII/2011 49 /SPJ/XII/2011 50 /SPJ/XII/2011 51 /SPJ/XII/2011 52 /SPJ/XII/2011 53 /SPJ/XII/2011 54 /SPJ/XII/2011

55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

Dwi Yudha M Hj Tati H Sumarni Rina Rosalina Eva Susilawati Enung Rusmiati Toko Succes Enung Rusmiati Toko Berkah E. Rusmiati RM Surya Toko Succes Toko Succes

Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Pangauban RW 04,05,06Desember 2011 Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Cikitu RW 07,08,09 tgl 22 esember 2011 D Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Cikitu RW 07,08,09 tgl 22 esember 2011 D Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Girimulya RW 01,02,03 tg Desember 2011 Transport Petugas Dalam Rangka Yankes di Posyandu Desa Mekarsari RW 04,05,06 t esember 2011 D Pelaksanaan Lokmin Bulan Desember 2011 tgl 1 Desember 2011 Pembelian ATK Dalam Rangka Lokmin tgl 1 Desember 2011 Desember 2011 Desember 2011

55 /SPJ/XII/2011 56 /SPJ/XII/2011 57 /SPJ/XII/2011 58 /SPJ/XII/2011 59 /SPJ/XII/2011 60 /SPJ/XII/2011 61 /SPJ/XII/2011 62 /SPJ/XII/2011 63 /SPJ/XII/2011 64 /SPJ/XII/2011 65 /SPJ/XII/2011 66 /SPJ/XII/2011 67 /SPJ/XII/2011

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

210000 105000 105000 105000 105000 4125000 50000 200000 150000 150000 500000 50000 100000 12270000

Transport Perjalanan Dinas Dalam Rangka Konsultasi Dan Pengiriman Laporan BOK B esember 2011 D Pemebelian Alat Kebersihan Dalam Rangka Pemeliharaan Cold Chain TW IV, 3 Desem Desember 2011 Biaya Pembuatan PWS Imunisasi TW IV 28 Desember 2011 Desember 2011

Pembelian Mamin Dalam Rangka Pelaksanaan MMD di Desa Cinanggela tgl 21 Desemesember 2011 D Pembelian ATK dalam Rangka Pelaksanaan MMD tgl 20 Desember 2011 Pembelian ATK dalam Rangka Kegiatan BOK Bulan Desember 2011 J U M L AH TERBILANG Desember 2011 Desember 2011

// Dua Belas Juta Dua Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah //

Bukti-bukti belanja tersebut di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Satuan Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaa

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Soreang, Mengetahui : Kepala UPTD Yankes Pacet 2011 Bendahara Pengeluaran BOK

ODANG ROHMAT, S.Kep NIP 19650203 199703 1 002

E. RUSMIATI NIP 19681206 199003 2 005