SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NIP : Pangkat/Golongan Ruang : Jabatan : Unit Kerja : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : NIP : Pangkat/Golongan Ruang : Jabatan : Unit Kerja : Surat Keputusan Pengangkatan : 1. Pejabat yang mengangkat : 2. Nomor, Tanggal : 3. Tanggal mulai berlakunya

pengangkatan : Telah nyata melaksanakan tugas sejak tanggal .............. pada unit kerja penempatan ................................................. Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................,...................... Kepala ................................

........................................... NIP.

KOP SURAT UNIT KERJA MASING-MASING