PERNYATAANSaya,yang bertanda tangan dibawah ini disaksikanolehatasan langsung saya, dengan ini menyatakan sebagaiberikut:1. Semua keterangan yang ditulis di atas adalah BENAR2. Saya tidak berkeberatan jika FKUI menanyakan langsung mengenai hal ihwal saya kepada mereka yang saya tulis dalam kolom referensi.3. Saya tidak berkeberatan jika FKUI mengadakan test-test khusus (akademik, kesehatan, psikotes, dll) dalam rangka lamaran ini.4. Jika saya diterima dalam pendidikan Dokter Spesialis tersebut, maka saya akan menaati segala ketentuan yang berlaku5. Setelah selesai pendidikan tersebut, saya bersedia ditempatkan dimana saja di seluruh Indonesia, dengan peraturan yang berlaku.

Mengetahui/Menyetujui:Pelamar

(Nama, tanda tangan, cap(Nama pelamar, tanda tanganJabatan atasan langsung)di atas materai Rp6.000,00)*bagi pelamar swasta Perorangan tidak perlu diisi