Spektrum Klinis Artritis Reumatoid

Rachmat Gunadi Wachjudi, Putri Vidianiati

Departemen/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK UNPAD/RS Dr. Hasan Sadikin Bandung

Artritis reumatoid (AR) adalah penyakit inflamasi kronik yang ditandai oleh

pembengkakkan sendi, nyeri sendi, dan destruksi sendi sinovial, sehingga dapat menyebabkan

disabilitas yang berat dan mortalitas prematur.18 AR merupakan penyakit multisistem kronik

dengan penyebab yang tidak diketahui. AR melibatkan sendi-sendi kecil ekstremitas, khususnya

jari-jari tangan, demikian juga sendi-sendi yang lebih besar termasuk sendi bahu, sendi siku,

lutut, dan pergelangan kaki.19 AR termasuk dalam penyakit autoimun sistemik kronik dan

merupakan bentuk penyakit sendi inflamatorik yang paling umum.20

AR merupakan suatu penyakit yang tersebar luas serta melibatkan semua kelompok ras dan

etnik di dunia.19 AR mempengaruhi sekitar 0,5-1% dari populasi umum. Walaupun

prevalensinya relatif konstan di seluruh dunia, tidak tergantung lokasi geografis dan ras,

terdapat beberapa pengecualian.9 Di Cina, Indonesia, dan Philipina prevalensinya kurang dari

0,4%, baik didaerah urban maupun rural, sedangkan di populasi lain jauh lebih tinggi, seperti

Indian Pima di Amerika Utara (sekitar 5%).9,19 Penjelasannya mungkin meliputi variasi regional

dalam hal faktor perilaku, iklim, paparan lingkungan, diagnosis AR dan faktor genetik. Pada

tabel di bawah ini dapat dilihat prevalensi AR di berbagai negara di dunia, termasuk Indonesia.21

Tidak ada studi insidensi yang tersedia di negara-negara berkembang.21 Dari data

sekunder yang didapat dari data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas 2007) yang dilakukan

Departemen Kesehatan serta data Survei Sosial Ekonomi Nasional (2007) dari Badan Pusat

Statistik (BPS), didapatkan prevalensi penyakit AR di Indonesia hanya sekitar 0,1% (1 di antara

1000-5000 orang).5 Dari hasil penelitian di Malang pada penduduk berusia di atas 40 tahun

didapatkan prevalensi AR 0.5% di daerah Kotamadya dan 0.6% di daerah Kabupaten. Hasil

survey yang dilakukan di Jawa Tengah mendapatkan prevalensi AR sebesar 0.2% di daerah rural

dan 0.3% di daerah urban. Di Poliklinik Reumatologi RSUPN Cipto Mangunkusomo Jakarta,

kasus baru AR merupakan 4,1% dari seluruh kasus baru tahun 2000 dan pada periode Januari

s/d Juni 2007 didapatkan sebanyak 203 kasus AR dari jumlah seluruh kunjungan sebanyak 1.346

orang (15,1%). Prevalensi AR lebih banyak ditemukan pada perempuan dibandingkan dengan

laki-laki dengan rasio 3 : 1 dan dapat terjadi pada semua kelompok umur, dengan angka

kejadian tertinggi didapatkan pada dekade keempat dan kelima.19

Pada berbagai studi, mortalitas pasien-pasien AR cenderung meningkat. Pada tahun

1997, AR berkontribusi terhadap 22% dari semua kematian yang disebabkan artritis dan

kondisi-kondisi reumatik lainnya Vidias. Sekitar 40% dari semua kematian pada pasien AR

disebabkan penyakit kardiovaskular, termasuk penyakit jantung iskemik dan stroke.2 Pasien AR

juga memiliki risiko yang lebih besar untuk mortalitas yang disebabkan infeksi.21

Tanda dan gejala Artritis Reumatoid (AR) sangat bervarias. Dapat timbul sewaktu-waktu

atau menetap, cenderung mengalami eksaserbasi dan remisi. Manifestasi utama AR berupa

poliartritis (sinovitis) simetris kronik yang khas mengenai tangan, pergelangan tangan dan kaki,

selanjutnya mengenai sendi lainnya seperti sendi lutut, pergelangan kaki, panggul dan lain-

lainnya. Erosi sendi sudah dapat terjadi pada awal perjalanan penyakit. Sinovium yang

mengalami inflamasi dapat menyebabkan erosi pada kartilago dan tulang dan dapat juga

menyebabkan deformitas sendi. Nyeri, bengkak, dan kemerahan adalah manifestasi sendi yang

paling umum.2 Pada kebanyakan pasien AR, awitan terjadi secara perlahan, dengan artritis

simetris terjadi dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan. Hanya sedikit pasien yang

mengalami gejala awal yang lebih cepat yaitu antara beberapa hari sampai beberapa minggu.

Pada sebagian kecil pasien, gejala muncul beberapa hari setelah kejadian tertentu, misalnya

infeksi. Erosi sendi mulai terjadi pada fase awal perjalanan penyakit.

Artritis reumatoid adalah penyakit sistemik, mengenai organ lain selain sendi, misalnya

mata, kulit, susunan saraf pusat, paru, hati, ginjal, jantung, limpa, usus dan otot. Gejala

konstitusional dapat berupa demam ringan, kelelahan, penurunan berat badan, nyeri otot, dan

pembesaran kelenjar getah bening. AR berhubungan dengan fatigue dan kekakuan yang lama

setelah istirahat.

Ada beberapa gambaran klinis yang lazim ditemukan pada penderita artritis reumatoid.

Gambaran klinis ini tidak harus timbul sekaligus pada saat yang bersamaan oleh karena

penyakit ini memiliki gambaran klinis yang sangat bervariasi.

1. Gejala-gejala konstitusional, misalnya kelelahan, anoreksia, penurunan berat badan dan

demam.

2. Poliartritis simetris terutama pada sendi perifer, termasuk sendi-sendi di tangan, namun

biasanya tidak melibatkan sendi-sendi interfalang distal. Distribusi sendi yang terlibat pada AR

dapat dilihat pada gambar dan tabel di bawah ini.

Gambar 1. Keterlibatan Sendi dalam Artritis Reumatoid28

Tabel 1. Sendi yang terlibat pada Artritis Reumatoid

Sendi yang terlibat Frekuensi keterlibatan (%)

Metacarpophalangeal (MCP) 85

Pergelangan tangan 80

Proximal interphalangeal (PIP) 75

Lutut 75

Metatarsophalangeal (MTP) 75

Pergelangan kaki (tibiotalar + subtalar) 75

Bahu 60

Midfoot (tarsus) 60

Panggul (Hip) 50

Siku 50

Acromioclavicular 50

Vertebra servikal 40

Temporomandibular 30

Sternoclavicular 30

3. Kaku pagi hari lebih dari 1 jam yang pada seluruh sendi-sendi.

4. Artritis erosif merupakan ciri khas penyakit ini pada gambaran radiologik. Peradangan sendi

yang kronik mengakibatkan erosi di tepi tulang dan ini dapat dilihat pada radiogram.19

5. Deformitas yang berupa kerusakan dari struktur-struktur penunjang sendi, misalnya deviasi

ulnar atau deviasi jari, subluksasi sendi metakarpofalangeal, deformitas boutonniere dan swan

neck. Pada kaki terdapat protrusi kaput metatarsal yang timbul sekunder dari subluksasi

metatarsal. Sendi-sendi besar juga dapat terserang dan mengalami pengurangan kemampuan

bergerak terutama dalam melakukan gerak ekstensi. AR dapat menyebabkan deformitas

melalui peregangan tendon dan ligamen dan destruksi sendi melalui erosi kartilago dan tulang.

Bentuk-bentuk deformitas yang bisa ditemukan pada AR dapat dilihat pada gambar dan tabel di

bawah ini.

Gambar 2. Peradangan Sendi pada Artritis Reumatoid

Tabel 2. Bentuk-bentuk deformitas pada Artritis Reumatoid

Bentuk deformitas Keterangan

Deformitas leher angsa (swan-neck) Hiperekstensi PIP dan fleksi DIP.

Deformitas boutonnière Fleksi PIP dan hiperekstensi DIP.

Deviasi ulna Deviasi MCP dan jari-jari tangan kearah ulna.

Deformitas kunci piano (piano-key) Dengan penekanan manual akan terjadi

pergerakan naik dan turun dari ulnar styloid,

yang disebabkan oleh rusaknya sendi

radioulnar.

Deformitas Z-thumb Fleksi dan subluksasi sendi MCP I dan

hiperekstensi dari sendi interfalang.

Arthritis mutilans Sendi MCP, PIP, tulang carpal dan kapsul sendi

mengalami kerusakan sehingga terjadi

instabilitas sendi dan tangan tampak mengecil

(operetta glass hand).

Hallux valgus MTP I terdesak kearah medial dan jempol kaki

mengalami deviasi kearah luar yang terjadi

secara bilateral.

6. Nodul reumatoid adalah massa subkutan yang ditemukan pada sekitar sepertiga orang

dewasa penderita AR. Lokasi yang paling sering dari deformitas ini adalah bursa olekranon atau

di sepanjang permukaan ekstensor dari lengan; walaupun demikian nodul ini dapat juga timbul

pada tempat-tempat lainnya. Adanya nodul ini biasanya merupakan suatu petunjuk suatu

penyakit yang aktif dan lebih berat.

7. Manifestasi ekstra-artikular, misalnya di jantung (perikarditis), paru-paru (pleuritis), mata,

dan pembuluh darah. Manifestasi ekstraartikular AR dapat dilihat pada gambar dan tabel di

bawah ini.

Gambar 3. Manifestasi Ekstra-artikular Artritis Reumatoid

Tabel 3. Manifestasi Ekstra-artikular dari Artritis Reumatoid

Sistem organ Manifestasi

Konstitusional Demam, anoreksia, kelelahan (fatigue), kelemahan, limfadenopati

Kulit Nodul rematoid, accelerated rheumatoid nodulosis, rheumatoid

vasculitis, pyoderma gangrenosum, interstitial granulomatosus

dermatitis with arthritis, palisaded neutrophilic dan

granulomatosis dermatitis, rheumatoid neutrophilic dermatitis,

dan adult-onset Still disease.

Mata Sjögren syndrome (keratoconjunctivits sicca), scleritis, episcleritis,

scleromalacia.

Kardiovaskular Pericarditis, efusi perikardial, edokarditis, valvulitis.

Paru-paru Pleuritis, efusi pleura, interstitial fibrosis, nodul reumatoid pada

paru, Caplan's syndrome (infiltrat nodular pada paru dengan

pneumoconiosis).

Hematologi Anemia penyakit kronik, trombositosis, eosinofilia, Felty

syndrome ( AR dengan neutropenia dan splenomegali).

Gastrointestinal Sjögren syndrome (xerostomia), amyloidosis, vaskulitis.

Neurologi Entrapment neuropathy, myelopathy/myositis.

Ginjal Amyloidosis, renal tubular acidosis, interstitial nephritis.

Metabolik Osteoporosis.

Pasien dengan RF negatif (seronegatif) mungkin mengalami perjalanan penyakit yang

kurang agresif bila dibandingkan dengan RF positif (seropositif).

Sekitar 80% dari pasien AR juga menderita satu atau lebih komorbiditas. Terdapat

beberapa tipe ko-morbiditas yang menjadi masalah pada pasien AR, yaitu penyakit

kardiovaskular (sindrom koroner akut, fibrilasi atrial, dan stroke), penyakit paru-paru

interstisial, osteoporosis, kanker (leukemia, kanker paru-paru, limfoma, dan mieloma multipel),

dan depresi. Ko-morbiditas ini dapat meningkatkan disabilitas dan mortalitas pasien. Infeksi -

infeksi oportunistik juga meningkat, seperti tuberkulosis dan herpes zoster, yang berhubungan

dengan obat imunosupresan yang digunakan dalam AR dan juga tingkat inflamasi.

Mortalitasnya meningkat akibat adanya komplikasi kardiovaskular, infeksi, penyakit

ginjal, keganasan dan adanya komorbiditas. Inflamasi adalah pencetus yang jelas untuk

penyakit kardiovaskular. Aktivitas AR merupakan prediktor untuk kejadian kardiovaskular

mayor yang independen dari faktor-faktor risiko tradisional. RF juga berhubungan dengan 6 kali

lipat risiko kematian yang dikarenakan kardiovaskular pada AR. Mortalitas pada pasien AR

disebabkan oleh penyakit kardiovaskular (40%), kanker (17%), infeksi (14%), penyakit

muskuloskeletal (9%), penyakit respiratorik (9%) dan penyakit ginjal (6%). Prediktor yang paling

signifikan untuk mortalitas pada AR adalah status fungsional. Prediktor yang lain untuk

mortalitas meliputi beratnya penyakit (jumlah sendi yang terlibat, LED, RF positif), faktor-faktor

sosioekonomik dan penyakit ekstra-artikular.

Daftar Pustaka

1. Iskandar A, Wachjudi RG. Diagnosis dan Prinsip Penatalaksanaan Artritis Reumatoid:

Himpunan Makalah Lengkap Reumatologi Klinik Bandung. Bandung: Pusat Informasi

Ilmiah, Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran UNPAD, RS Dr Hasan

Sadikin; 2014. h. 309-40.

2. Ruffing V, Bingham CO. Rheumatoid Arthritis Signs and Symptoms. Johns Hopkins

Arthritis Center. [Dikutip 10/3/2014] Diakses melalui:

http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/

3. Carmona L, Cross M, Williams B, Lassere M, March L. RA; Rheumatoid Arthritis.

Rheumatoid Arthritis. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2010 [Dikutip

11/3/2014];24(6):733-45. Diakses melalui:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21665122

4. Wachjudi RG, Dewi S, Hamijoyo L, Pramudiyo R. Artritis Reumatoid: Diagnosis & Terapi

Penyakit Reumatik. Jakarta: Sagung Seto; 2006. h. 12-21.

5. Suryana BP. Gambaran Klinis dan Diagnosis Artritis Reumatoid: Himpunan Makalah

Lengkap Reumatologi Klinik Bandung. Bandung: Pusat Informasi Ilmiah, Departemen

Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran UNPAD, RS Dr Hasan Sadikin; 2014. h. 341-55.