Sp-minat Pt. Qivlan Makmur Abadi Papua-Apbnp 2015
10
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : H. MAKMUR MALIK, SE Jabatan : Direktur Bertindak untuk : PT. QIVLAN MAKMUR ABADI Dan atas nama Alamat : Jl. G. Salahutu No. 34 Makassar Telepon : (0411) - 3631189 Email : [email protected] 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menanda tangani kontrak. Berdasarkan Surat Akte Pendirian Perusahaan Nomor : 24 Tanggal 11 Oktober 1993 oleh Notaris DORCAS LATANNA, SH. Dan Akte Perubahan Nomor 10 Tanggal 12 Desember 2005 oleh Notaris TAUFIQ ARIFIN, SH. 2. Saya bukan sebagai Pegawai K/L/D/I. 3. Saya tidak sedang menjadi sanksi pidana. 4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertengahan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini. 5. Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahannya tidak sedang dihentikan. 6. Salah satu dan / atau semua pengurus Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam. 7. Data – data saya/Badan Usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
-
Upload
amrullah-st -
Category
Documents
-
view
252 -
download
3
description
SURAT PERNYATAAN
Transcript of Sp-minat Pt. Qivlan Makmur Abadi Papua-Apbnp 2015
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASIUNTUK BADAN USAHA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama: H. MAKMUR MALIK, SE
Jabatan:Direktur
Bertindak untuk:PT. QIVLAN MAKMUR ABADI
Dan atas nama
Alamat:Jl. G. Salahutu No. 34 Makassar
Telepon:(0411) - 3631189
Email:[email protected]. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menanda tangani kontrak. Berdasarkan Surat Akte Pendirian Perusahaan Nomor : 24 Tanggal 11 Oktober 1993 oleh Notaris DORCAS LATANNA, SH. Dan Akte Perubahan Nomor 10 Tanggal 12 Desember 2005 oleh Notaris TAUFIQ ARIFIN, SH.2. Saya bukan sebagai Pegawai K/L/D/I.3. Saya tidak sedang menjadi sanksi pidana.
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertengahan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.5. Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahannya tidak sedang dihentikan.6. Salah satu dan / atau semua pengurus Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam.7. Data data saya/Badan Usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut : L. Modal KerjaSurat Keterangan Dukungan Keuangan dari bank :
Nomor:2499/MKS/DUK-BANK/IV/2015
Tanggal:09 April 2015
Nama bank:Bank Sulselbar Cabang Utama Makassar
Nilai:Rp. 800.000.000,- (Delapan Ratus Juta Rupiah).Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan /atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administrasi, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Makassar, 13 April 2015
PT. QIVLAN MAKMUR ABADI
H.MAKMUR MALIK, SE
Direktur
L. Modal KerjaSurat Keterangan Dukungan Keuangan dari bank :
Nomor:2500/MKS/DUK-BANK/IV/2015
Tanggal:09 April 2015
Nama bank:Bank Sulselbar Cabang Utama Makassar
Nilai:Rp. 500.000.000,- (Lima Ratus Juta Rupiah).
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan /atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administrasi, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Makassar, 13 April 2015
PT. QIVLAN MAKMUR ABADI
H.MAKMUR MALIK, SE
Direktur
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama:H. MAKMUR MALIK, SEJabatan:Direktur
Bertindak untuk:PT. QIVLAN MAKMUR ABADI Dan atas nama
Dalam Rangka Pengadaan Pekerjaan Peningkatan Saluran Primer RBSMR.1-RBSMR.3 D.I Yahukimo ; Kab. Yahukimo ; 1.2 Km ; 159.65 Ha ; K; F Pada Kelompok Kerja (Pokja) Irigasi dan Rawa II ULP Papua Provinsi Papua Tahun Angggaran 2015, dengan ini menyatakan bahwa :1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) ;
2. Akan melaporkan kepada APIP Inspektur Jenderal Kementerian Pekerjaan Umum ( isi sesuai dengan K/L/D/I) dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini.
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara Bersih, Transparan, dan Profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan :
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif menerima sanksi pencantuman dalam daftar hitam digugat secara perdana dan/atau dilaporkan secara pidana.
Makassar, 13 April 2015PT. QIVLAN MAKMUR ABADIH. MAKMUR MALIK, SEDirektur
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama:H. MAKMUR MALIK, SEJabatan:Direktur
Bertindak untuk:PT. QIVLAN MAKMUR ABADI Dan atas nama
Dalam Rangka Pengadaan Pekerjaan Rehabilitasi Saluran Sekunder BKU.9.KI.3 DI Koya ; 1.5 Km; 493.96 Ha; K; F Pada Kelompok Kerja (Pokja) Irigasi dan Rawa II ULP Papua Provinsi Papua Tahun Angggaran 2015, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) ;
2. Akan melaporkan kepada APIP Inspektur Jenderal Kementerian Pekerjaan Umum ( isi sesuai dengan K/L/D/I) dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini.
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara Bersih, Transparan, dan Profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan :
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif menerima sanksi pencantuman dalam daftar hitam digugat secara perdana dan/atau dilaporkan secara pidana.
Makassar, 13 April 2015PT. QIVLAN MAKMUR ABADIH. MAKMUR MALIK, SEDirektur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama:H. MAKMUR MALIK, SE
Jabatan:Direktur
Bertindak untuk:PT. QIVLAN MAKMUR ABADI
Dan atas nama
Alamat:Jl. G. Salahutu No. 34 Makassar
Telepon:(0411) - 3631189Email:[email protected] bahwa Manajemen Perusahaan yang kami pimpin tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya dan atau tidak masuk dalam Daftar Hitam.
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Makassar, 13 April 2015PT. QIVLAN MAKMUR ABADI
H. MAKMUR MALIK, SE
Direktur
SURAT PERNYATAAN
PENGURUS TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama:H. MAKMUR MALIK, SE
Jabatan:Direktur
Bertindak untuk:PT. QIVLAN MAKMUR ABADI
Dan atas nama
Alamat:Jl. G. Salahutu No. 34 Makassar
Telepon:(0411) - 3631189Email:[email protected] bahwa saya dan/atau salah seorang dari pengurus dan/atau semua pengurus Badan Usaha tidak masuk dalam Daftar Hitam suatu Instansi.
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Makassar, 13 April 2015PT. QIVLAN MAKMUR ABADI
H. MAKMUR MALIK, SE
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama:H. MAKMUR MALIK, SEBertindak atas Nama Perusahaan:PT. Qivlan Makmur AbadiJabatan dalam Perusahaan:DirekturAlamat Perusahaan:Jl. Gunung Salahutu No. 34 MakassarDengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan dan tidak menuntut ganti berupa apapun termasuk segala biaya yang timbul sehubungan keikutsertaan perusahaan kami dalam melaksanakan Pelelangan ini, apabila dikemudian hari timbul masalah yang mengakibatkan terhentinya pekerjaan dan/atau anggaran tidak tersedia atau terjadi Pengurangan Dana yang tersedia dalam DIPA/PO pada PPK Irigasi dan Rawa II, SNVT Pelaksanaan Jaringan Pemanfaatan Air Papua Provinsi Papua Tahun Anggaran 2015.
Demikian Pernyataan ini kami buat, dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Makassar, 13 April 2015 PT. QIVLAN MAKMUR ABADIH. MAKMUR MALIK, SEDirektur
