Surat PernyataanYang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: _________________________________

Hubungan dengan peserta yang dirawat : ___________________________

Dengan ini menyatakan bahwa benar yang dirawat adalah :Nama Peserta

: MUHAMMAD YANI KRISHNANo. Kartu / polis

: G0002268-00832-02No. KTP / SIM

: _________________________________

Alamat

: _________________________________

_________________________________

Nama Perusahaan

: PT. UNIVERSAL ANUGRAH SERVINDOTgl. Masuk Perawatan

: 25 JUNI 2014Dan saya memahami bahwa perawatan yang telah diberikan merupakan upaya emergency yang harus diberikan sehubungan dengan kondisi kesehatan peserta. Saya bersedia dan bertanggung-jawab untuk menanggung selisih biaya saat kepulangan DI RS yang timbul sejak hari KE - TIGA sampai kepulangan, yang disebabkan karena KAMAR PENUH , sebagaimana yang telah saya sepakati dalam polis.

Mengetahui

Tasikmalaya,_____________

Pihak Rumah Sakit

Saya yang Menyetujui

( ___________________ )

( ________________ )

Tanda tangan & Nama jelas

Tanda tangan & Nama jelas

Note :

Plan 200, Kelas di Rumah Sakit :

Kelas 1Rp. 300.000,- (Ditempati)

Kelas 2Rp. 200.000,- (Penuh) WAITING LIST