199

38. STANDAR PELAYANAN IZIN PENDIRIAN KLINIK

KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KOTA ................................................

No. Komponen Uraian

1. Dasar Hukum Permenkes No. 028/Permenkes/X/2011 tentang Klinik

Peraturan Daerah Kota Cimahi Nomor 11 Tahun 2011 Tentang Izin Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan

2. Maksud dan tujuan Untuk pengaturan, pembinaan, pengawasan dan pengendalian, penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai standar agar penyelenggaraan pelayanan perizinan di bidang kesehatan berjalan tertib, lancar, efektif dan efisien

3. Klasifikasi/ sasaran Klinik : Pratama & Utama

4. Persyaratan Terlampir pada Lampiran I

5. Sistem, mekanisme dan prosedur

Terlampir pada Lampiran II

6. Jangka Waktu Penyelesaian 10 (sepuluh) hari kerja

7. Pemberi pertimbangan Tim Teknis

8. Biaya/tarif Tidak Ada

9. Produk Pelayanan Dokumen Izin:

Kertas HVS 100 gram, Kop Warna, Gambar Latar Logo Cimahi warna, Font: Arial, ukuran 11 point, Cap Basah sebelah kiri, Cap Emboss sebelah kanan, barcode sebelah kiri bawah

10. Masa berlaku 5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang (Heregistrasi) untuk setiap 1 (satu) tahun

11. Sarana, prasarana dan/atau fasilitas

Terlampir pada Lampiran III

12. Kompetensi Pelaksana a. Jenjang pendidikan :

- minimal Diploma III, diutamakan Jurusan Kesehatan Masyarakat (Front Office)

- minimal Diploma III , semua jurusan (Back Office)

b. Pelatihan : Diklat PTSP

c. Pangkat : minimal Penata Muda, III/a

d. Jabatan : Fungsional Umum

13. Pengawasan Internal - Kepala Seksi Pelayanan (Front Office)

- Kepala Seksi Pengolahan dan Pelaporan (Back Office)

- Kepala Seksi Informasi dan Pengaduan

Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan uraian proses berkas pada map berkas izin

200

No. Komponen Uraian

14. Jumlah Pelaksana - 1 orang (Front Office)

- 1 orang (Back Office)

15. Jaminan Pelayanan Janji Pelayanan

16. Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan

Barcode System dalam dokumen izin

17. Evaluasi kinerja Pelaksana Lembar Kerja Evaluasi Kinerja Pelaksana

201

NO URAIAN KEGIATAN PEMOHON LOKET INFORMASI TIM TEKNIS

KEPALA

DINAS KET 1 2 3 4 5 6 7 8 1.

1 Hari

Kerja

2.

3.

4.

5.

4 Hari

Kerja

6.

7.

4 Hari

Kerja

8.

9.

Surat Penolakan

SIPBP

Tidak

Tidak

Perlu

SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR PELAYANAN :

IZIN PENDIRIAN BALAI PENGOBATAN/KLINIK (IPBP)

Lengkap

10.

Pemohon meminta informasi IPBPSP ke loket informasiPetugas loket memberikan informasi tentang IPBPSP

- Pemohon mengisi formulir permohonan dan melengkapi persyaratan

- Petugas loket memeriksa kelengkapan berkas:- Bila lengkap pemohon diberi resi penerimaan

berkas, dan berkas permohonan IPBPSP dikirim ke bagian proses

- Bila tidak dikembalikan ke pemohon.

Berdasarkan Pembahasan Tim Teknis dibuat :

· Pemeriksaan Lapangan

· Rekomendasi Tim Teknis

Rekomendasi Tim Teknis, apakah diizinkan atau ditolak Bila diizinkan berkas permohonan dikirimkan ke bagian proses untuk penerbitan IPBPSP; Bila tidak diizinkan, berkas dikembalikan ke pemohon dan diberi surat penolakan

Membuat surat undangan kepada Tim Teknis untuk

pembahasan

Bagian proses mengolah pembuatan surat IPBPSP;

Proses pemeriksaan dan pemarafan oleh Kepala Bidang PerizinanPenandatanganan izin oleh Kepala Dinas Penanaman Modal

Regristasi surat IPBPSP, dan pengarsipan

Pemberitahuan surat IPBPSP telah selesai Kepada Pemohon;Pemohon membayar retribusi;Petugas loket Menerima resi pembayaran dan memberikan surat IPBPSP kepada pemohon.

Bagian proses mempelajari berkas permohonan

Bila perlu dilakukan pembahasan Tim Teknis

Jika Tidak perlu, Langsung ke tahap proses

Tanda

Tangan Izin

1 Hari

Kerja

LOKET PENERIMAAN/

PENYERAHANBAGIAN PROSES

Perlu Dibahas

Tim Teknis

Diizinkan ?

Pengolahan Izin

Tidak

Ya

Pemeriksaan

Lapangan

Pemeriksaan

Format Izin

Pencatatan &

Penomoran

Surat Undangan

Kaji & Beri

Rekomendasi

Rekomendasi

TIm Teknis

Pemeriksaan

Lapangan

ArsipSIPBP

Mulai Informasi Persyaratan

Cek PersyaratanResi Penerimaan

Berkas

Lengkap

Mengisi Form &

Persyaratan

Form &

Persyaratan

Mengambil Form

LAMPIRAN I

202

LAMPIRAN II : PERSYARATAN SURAT IZIN KLINIK A. PERSYARATAN UMUM

1. Surat Permohonan; 2. Fotokopi IMB; 3. Fotokopi IG/HO 4. Fotokopi Akte Notaris Pendirian Institusi berbadan usaha.(untuk Klinik

Utama); 5. Surat Pernyataan Kesanggupan membina 2 (dua) posyandu dan 1 (satu)

sekolah UKS (SD/MI) yang diketahui oleh Kepala Puskesmas setempat; 6. Surat Kontrak bagi yang menyewa bangunan (minimal 5 Tahun); 7. Daftar saranan alat-alat kedokteran dan sarana obat-obatan yang

digunakan; 8. Profil Klinik yang akan didirikan meliputi Struktur Organisasi

Kepengurusan,Tenaga Ketenagaan, Sarana Prasarana dan Peralatan serta Pelayanan yang diberikan;

9. Denah ruangan dan denah lingkungan yang menggambarkan lokasi Klinik terhadap sarana kesehatan terdekat.

10. Penanggungjawab dan Pelaksana Harian Klinik melengkapi: - Fotokopi KTP yang masih berlaku - Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggungjawab institusi atau

pelaksana harian. - Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung tempat bekerja - Fotokopi Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari POLRI bagi

pegawai swasta (pelaksana harian). - Fotokopi SIP Dokter, SIK Bidan/Perawat/Tenaga Kesehatan lain yang

masih berlaku. 11. Fotokopi rekomendasi Dokumen Lingkungan (UKL/UPL,SPPL); 12. Surat kerjasama pengelolaan limbah medis dengan institusi yang telah

mendapat izin dari Menteri Lingkungan Hidup (kecuali Izin Balai Konsultasi Gizi).

B. PERSYARATAN KHUSUS KLINIK UTAMA

1. Dokter Penanggung jawab dokter spesialis/dokter gigi spesialis; 2. Tenaga Keperawatan/Tenaga kesehatan; 3. Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian; 4. Ahli Gizi (bagi yang menyelenggarakan rawat inap); 5. Tenaga Administrasi/tenaga lain; 6. Ada ruang untuk Rawat Inap minimal 5 TT (bagi yang menyelenggarakan

rawat inap)

C. PERSYARATAN KHUSUS KLINIK PRATAMA

1. Dokter Penanggung jawab dokter umum/dokter gigi; 2. Tenaga Teknis Kefarmasian 3. Tenaga Administrasi/tenaga lain

203

LAMPIRAN III: SARANA/PRASARANA/FASILITAS PENDUKUNG PELAYANAN

UNIT : KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATUAN KERJA : SEKSI PELAYANAN RUANGAN : LOKET 4

No. Urut

Nama Barang / Jenis Barang

Model Ukuran Bahan No. Kode Barang

Jumlah Barang

1 Kursi kerja Frontline - Plastik, Kain, Metal dll

02.06.02.01.30. 2

2 Meja Tulis / Rapat ½ Biro - Kayu 02.06.02.01.48 2

3 Filling Cabinet 4 laci - Besi 02.06.01.04.04 1

4 Komputer PC (OS & Office License)

Desktop - metal,plastik dll 02.06.03.02.01. 1

5 Jaringan Komputer LAN & internet - metal,plastik dll 02.06.03.06.06 1

6 Printer Laserjet - metal,plastik dll 02.06.03.04.08. 1

7 UPS / Stabilizer 10 A, 1200 Watt - Besi , plastik / Elektronik

02.07.01.01.52. 1

8 Kamera Digital 7,1 MP, 2,5" - Besi , plastik / Elektronik

02.07.01.02.03. 1

9 Multimedia Card Flip 1 GB Besi , plastik / Elektronik

02.06.03.03.12. 1

10 Pesawat Telepon Digital

PABX - Metal, Plastik dll 02.07.02.01.11. 1

11 Global Positioning system (GPS)

Colorada A 300 (Oregon)

2,4"x5,5"x1,4" Besi , plastik / Elektronik

02.04.03.01.71 1

12 Kendaran roda 2 transmisi manual

Metal, Plastik dll

1

13 Mesin antrian -

Metal, Plastik dll

1

Catatan:

Standar Sarana/Prasarana/Fasilitas tersebut di atas digunakan bersama untuk

pelayanan 32 jenis izin di loket 4.