SOSIALISASI PENYELENGGARAANPROGRAM JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

DENGAN MANFAAT LEBIH BAIK

PT. JAMSOSTEK (Persero)Kantor Cabang SampitJl. MT. Haryono No.77

SAMPIT

PT. Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Persero)JAMSOSTEK

PENYELENGGARAAN JPK BAGI TENAGA KERJADENGAN MANFAAT LEBIH BAIK DARI PAKET JPK DASAR

JAMSOSTEK

I. DASAR HUKUM

1. PP 14 Tahun 1993 Pasal 2 ayat (4)Pengusaha yang telah menyelenggarakan sendiri program Pemeliharaan

Kesehatanbagi Tenaga Kerja dengan manfaat lebih baik dari paket Jaminan PemeliharaanKesehatan dasar, tidak wajib ikut dalam program Jaminan Pemeliharaan

Kesehatanyang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara.

2. Permenaker No : PER-01/MEN/1998Sebagai pelaksanaan pasal 2 ayat (4) PP tahun 1993, mengatur tentang :

a. Penyelenggaraan

B. Cakupan Kepesertaan

c. Paket Pelayanan Kesehatan

3. KEP-147/MEN/1998 :Tentang pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Kerja bagi Program JPK Jamsostek

4. Keputusan Dirjen Binawas Ni : KEP – 338 / BW / 1998 :Tentang Tata Cara penyelenggaraan JPK dengan manfaat lebih baik.

II. PROGRAM JPK DENGAN MANFAAT LEBIH BAIK HARUS MEMENUHI KETENTUAN :

JPKDENGANMANFAAT

LEBIH BAIK

1. CARA PENYELENGGARAAN : Sama dengan JPK JAMSOSTEK

2. CAKUPAN KEPESERTAAN : Sama dengan JPK JAMSOSTEK

3. STANDAR PELAYANAN KESEHATAN :

a. Rawat Jalan Tingkat Pertama : Sama dengan JPK JAMSOSTEK

b. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan : Sama dengan JPK JAMSOSTEK

c. Rawat Inap : HARUS LEBIH BESAR 60 HARI/JENIS PENYAKIT/TAHUN DAN LEBIH BESAR 20 HARI UNTUK ICU / ICCU

d. Kehamilan dan Persalinan : Sama dengan JPK JAMSOSTEK

e. Penunjang Diagnostik : Sama dengan JPK JAMSOSTEK

f. Pelayanan Khusus, meliputi : Kacamata, Prothese Mata, Prothese Gigi, Alat Bantu Dengar, Prothese Anggota Gerak :

HARUS LEBIH BESAR DARI KETENTUAN JPK JAMSOSTEK

g. Gawat Darurat : Sama dengan JPK JAMSOSTEK

4. IURAN : Tidak diberlakukan sama denganIuran JPK JAMSOSTEK

III. KEKUATAN / KELEBIHAN PT. JAMSOSTEK SEBAGAI PENYELENGGARA JPK.

1. Likuiditas dan legalitas sebagai BUMN terjamin berdasarkan PP. 36 Tahun 1995

2. Jaringan pelayanan berskala Nasional.

3. Toleransi terhadap pelayanan lebih baik→ menunggak iuran lebih 3 bulan dilayani dengan syarat ada pernyataan perusahaan.

4. Lebih fleksibel terhadap restitusi biaya.

5. Proses penggantian klaim relatif cepat (maksimal 2 hari apabila persyaratan lengkap dan telah melalui prosedur yang telah ditetapkan.

6. Informasi data perusahaan dan tenaga kerja lebih komprehensif karena sudah menjadi peserta paket A.

7. Berpengalaman sejak PMT 3 tahun 1967.

IV. KEUNTUNGAN PERUSAHAAN APABILA PROGRAM JPK DISERAHKAN / DILAKSANAKAN OLEH PT. JAMSOSTEK (Persero)

1. Biaya Kesehatan bagi TK bisa dihitung dengan tepat untuk penyusunan rencana biaya perusahaan.

2. Biaya kesehatan dapat terjangkau dengan realistis dan efisien.

3. Biaya kesehatan dapat dihemat dari pengeluaran yang tidak perlu dan mencegah kebocoran biaya perusahaan (Moral Hazard)

4. Perusahaan tidak direpotkan dengan urusan kesehatan pegawai termasuk administrasi yang rumit dan memerlukan waktu.

5. Perusahaan dapat lebih terkonsentrasi dalam usaha pokok perusahaan.

6. TK lebih tenang dan mantap karena mempunyai kepastian Jaminan Kesehatan termasuk keluarganya karena Jaminan tidak didasarkan belas kasihan.

V. KERUGIAN PERUSAHAAN BILA MENYELENGGARAKAN SENDIRIPROGRAM JPK ATAU MELALUI BADAN PENYELENGGARA LAIN

1. Akan direpotkan dengan administrasi yang rumit.

2. Biaya Pelkes yang tidak dapat dipastikan, disisi lain Cash Flow terbatas.

3. Jaringan Pelkes terbatas (bersifat lokal)

4. Meningkatnya Moral Hazard

5. Badan Penyelenggara lain :

a. Likuiditas, solvabilitas dan legalitas sebagai Badan penyelenggara JPK masih perlu dibuktikan.

b. Profit Orientedc. Besarnya Benefit tergantung iuran / premi.d. Pendatang baru (kurang pengalaman).e. Jaringan pelkes terbatas (bersifat lokal).f. Terlalu kaku dalam restitusi biaya / cenderung menekan

biaya.g. Toleransi terhadap kebijakan tidak ada.

MANFAAT PROGRAMJAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN (JPK)

1. BAGI TENAGA KERJA :

2. BAGI PERUSAHAAN / PENGUSAHA :

3. BAGI PEMERINTAH :

TIDAK ADA SELEKSI PESERTA (ANTI SELEKSI) PELAYANAN KESEHATAN LENGKAP (PARIPURNA) JARINGAN PELKES TERSEBAR DAN MUDAH DIJANGKAU TERSEDIANYA BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

MENGHEMAT BIAYA (LEBIH MURAH DARIPADA MENYELENGGARAKAN SENDIRI) MENINGKATKAN PRODUKTIFITAS MENGURANGI ADMINISTRASI

MENINGKATKAN DERAJAT KESEHATAN MASYARAKAT MENGURANGI APBD / APBN KARENA ANGGARAN SWADAYA MENUNJANG PROGRAM JPKM SERTA KELUARGA BERENCANA MEMASYARAKATKAN OBAT GENERIK

CARA PENYELENGGARAAN

1. Untuk Pelayanan kesehatan tingkat I, bekerjasama dengan :a. Puskesmasb. Balai Pengobatan milik Swasta c. Balai Pengobatan milik Perusahaand. Dokter Praktek Swasta

2. Untuk Pelayanan Kesehatan Tingkat II, bekerjasama dengan :a. Rumah Sakit milik Pemerintahb. Rumah Sakit milik Swastac. Rumah Sakit milik ABRI / Polri

3. Untuk Pelayanan Khusus, bekerjasama dengan :a. Rumah Sakit Khusus.b. Optikal

4. Untuk Pelayanan Obat-obatan, bekerjasama dengan :- Apotik (baik milik Pemerintah maupun Swasta)

5.

Tidak mempunyai kerja sama dengan PPK I & PPK II yang membentuk jaringan Pelayanan Kesehatan secara Struktural dengan sistem rujukan.

Kriteria Tidak Lebih Baik

K E P E S E R T A A N

1. Kepesertaan Perusahaan dan Tenaga Kerja beserta Keluarganya bersifat wajib.

2. Pengusaha yang mempekerjakan 10 (sepuluh) orang atau membayar upah Rp. 1.000.000,- per bulan

3. Tenaga Kerja beserta Keluarganya (Suami / Istri dan 3 orang anak)3.1. Anak Kandung / tiri yang belum bekerja / menikah dan ber-usia

maksimum 21 tahun3.2. Bila suami / istri bekerja, slah satu di ikutkan sebagai lajang

4. PP 14 / 1993 Bab. II pasal 2 ayat (4)Pengusaha yang telah menyelenggarakan sendiri program JPK dengan manfaat yang lebih baik, menurut PP ini tidak wajib ikut.

5.1. Perusahaan hanya mendaftarkan Tenaga Kerja saja5.2. Tenaga Kerja dan Istri / Suami saja

Kriteria Tidak Lebih Baik5.

I U R A N

1. Tenaga Kerja Lajang : 3 % X Upah

2. Tenaga Kerja dan Keluarganya : 6 % X Upah

Dengan batasan Upah Rp. 1.000.000,- per bulan, atau Masikmal

Upah Rp. 1.000.000,- per bulan

KETERANGAN :Ketentuan mengenai dasar perhitungan Iuran JPK diatas sebagaimana dimaksud Dalam pasal 9 ayat (4) tahun 1993 tidak diberlakukan dalam perhitungan JPK dengan manfaat lebih baik.

J A M I N A N

1. Mencakup Tenaga Kerja dan Keluarganya (suami/istri dan 3 anak)

2. Bersifat : Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif (Komprehenshif)

3. Batasan – batasan :3.1. Obat standar JPK (Paten dan Generik berlogo)3.2. Hari Rawat : max 60 hari / kasus / tahun (termasuk ICU / ICCU)

4. Struktur Pelayanan meliputi :4.1. Rawat Jalan tingkat I4.2. Rawat Jalan tingkat II4.3. Rawat Inap4.4. Gawat Darurat4.5. Persalinan Normal4.6. Perawatan Khusus4.7. Penunjang Diagnosa4.8. Pelayanan khusus secara terstruktur, rujukan, Dokter keluarga

5. 5.1. Pelayanan Kesehatan yang diberikan Rawat Jalan tingkat I saja5.2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan Rawat Jalan Tk I & Tk II saja

Kriteria Jaminan Kesehatan tidak lebih baik

5.3. Atau hanya Rawat Inap saja dan tidak menganut konsep rujukan dan wilayah

5.4. Tidak Komprehensif5.5. Pola pembiayaan Kesehatan :

a. Terbatas, disesuaikan dengan tingkat jabatan dan jenis Pelayanan Kesehatan.

b. Terbatas, diberikan secara Lumpsump setiap bulan dalam jumlah tertentu.

c. Terbatas, hanya diberikan untuk Tenaga Kerja Saja.

d. Terbatas, Restitusi / Re emburcement (penggantian biaya Pelayanan Kesehatan) hanya sebagian.

STRUKTUR PELAYANAN JAMINANPEMELIHARAAN KESEHATAN

Rawat Jalan Tingkat Pertama Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Rawat Inap Pelayanan Khusus Persalinan Emergensi

SISDUR PADA RAWAT JALAN TINGKAT I

PESERTA

PPK I

Syarat:

• Kartu JPK Valid

• Pasien terdaftar dlm Kartu JPK

• Iuran Perusahaan OK

Selesai

Rujuk ke PPK II

Mendapat Surat

Rujukan

Legalisasi (Stempel) oleh Jamsostek

Cakupan Pelayanan PPK Tingkat I meliputi:• Pemeriksaan dan pengobatanoleh dr. Umum dan dr. Gigi (tambal, cabut,

perawatan saluran akar• Pemberian Obat-obatan sesuai standar Obat JPK• Tindakan medis dr. Umum (pembersihan luka, jahit luka, operasi kecil;eksisi

& ekstirpasi)• Tindakan medis dr. Gigi (Operasi kecil Gigi; Alveolektomi, Odontektomi)• Konsultasi Medis dan Kesehatan• Rujukan ke PPK II sesuai saran dokter PPK I

Pelaksana PPK I : Praktek dokter Swasta, Poliklinik, Puskesmas

SISDUR Rawat Jalan Lanjutan

Peserta

PPK II

Syarat:

1. Kartu JPK Valid

2. Surat Rujukan dari PPK I atau ..

3. Surat Rujukan Ekstern antar Rumah Sakit

Yang dilegalisasi Jamsostek

Pulang

Mendapat Resep

Kembali ke PPK I (jawab Rujukan)

Kontrol ulang ke PPk II

Perintah

1. Rawat Inap/Operasi

2. Tindakan One day Care

3. Penunjang Diagnostik

SISDUR Rawat Jalan Lanjutan

Cakupan Pelayanan☺ Pemeriksaan & pengobatan dr.

Spesialis☺ Pemberian resep obat sesuai

standar JPK☺ Tindakan medis Spesialistik☺ Penunjang Diagnostik ( Laborat,

Rontgen, pemeriksaan khusus, Patologi Anatomi)

☺ Fisiotherapi

SISDUR RAWAT INAP

PPK II

Poli/dr Spesialis

Perintah• Rawat• One Day

Care (ODC)• P.

Diagnostik

Syarat:

1. KPK Valid

2. Surat Rujukan PPK

3. Surat Keterangan masuk/rawat dari dr. Spesialis

Surat Keterangan Rawat

PT. Jamsostek

Syarat:

1. Surat Ket.

Rawat

2. KPK Valid

Terbit :

Surat

Jaminan Rawat

RAWAT INAP

Pengertian : pemeliharaan kesehatan di RS dimana penderita mondok minimal 1 hari

Cakupan :

1. Mondok & Makan sesuai kebutuhan Gizi

2. Visite/konsul dokter ahli minimal 1 x sehari

3. Pemberian obat sesuai standar obat JPK

4. Penunjang Diagnostik (Lab, Rontgen, PA)

5. Lamanya perawatan maks 60 hr/kasus/tahun

termasuk ICU/ICCU max. 20 hr

6. Alat Kesehatan (pin, plate, screw, IOL/Intra Oculer

Lens) setinggi-tingginya Rp. 500.000,-

PERSALINAN

Persalinan NormalCakupan:

1. Pemeriksaan kehamilan

2. Penggantian persalinan Normal Maks. Rp. 500.000,-

3. Persalinan yang ditanggung anak ke 1 s/d 3

4. Persalinan kembar dihitung sebagai persalinan 2 kali melahirkan

Persalinan PenyulitDi rumah sakit yang ditunjuk

Maksimal hari rawat 3 s/d 5 hari

EMERGENSI (GAWAT DARURAT)

Pengertian: Suatu keadaan yang memerlukan tindakan atau pertolongan segera dan dapat berakibat fatal

Cakupan: Kecelakaan diluar kecelakaan kerja bagi peserta (TK) Serangan Jantung Serangan Astma Berat Kejang Demam (suhu min 39° celcius) Pendarahan berat Muntaber atau dehidrasi (kurang cairan) Kehilangan kesadaran atau koma, serangan epilepsi Keadaan Gelisah pada penderita gangg.jiwa Colic renal dan Colic Abdominal

SISDUR PELAYANAN UGD DI PPK II

Keadaan Emergensi

PESERTAPPK II / UGD

Syarat: KPK Valid

Pulang

Mendapat Resep di Apotik PPK II/UGD

Perintah

1. Rawat Inap

Pelayanan Khusus(hanya untuk Tenaga Kerja)

1. Bantuan penggantian Kacamata (frame + Lensa) Max Rp 200.000,-◦ Lensa Rp. 80.000,- (max 2 thn sekali)◦ Frame Rp.120.000,- (max 3 thn sekali)

2. Bantuan pelayanan/penggantian Gigi Palsu (Protehese gigi) Max. Rp. 408.000,- (berikutnya stlh 3 th)◦ Gigi pertama Rp. 100.000,-◦ Gigi selanjutnya Rp. 8.000,-

3. Alat bantu dengar (Hearing Aid) Max. 300.000,- (max 3 th sekali)

4. Kaki/Tangan Palsu (utk 3 thn sekali) :◦ Protehese alat gerak atas (tangan), Max Rp. 350.000,-◦ Protehese alat gerak bawah (kaki), Max Rp. 500.000,-

5. Mata Palsu Max. Rp 300.000,- (utk 3 thn sekali)

1. PESERTA Apabila semua peserta JPK tidak mentaati ketentuan yang telah ditetapkan oleh badan

penyelenggara. General Check up / Check up/ Reguler Check up (termasuk papsmear) Akibat langsung bencana Alam, peperangan dan lain-lain. Tindakan melanggar hukum yang dilakukan oleh tertanggung. Olah raga tertentu yang membahayakan seperti : Terbang layang, menyelam, balap

mobil/motor, mendaki gunung, tinju dan lain-lain.

2. PELAYANAN KESEHATAN : Pelayanan kesehatan di luar fasilitas yang ditunjuk oleh Badan penyelenggara. Imunisasi massal. Pemeriksaan, perngobatan, perawatan di luar negeri. Penyakit yang di sebabkan oleh penggunaan alkohol / narkotik. Penyakit atau cedera yang timbul atau berhubungan dengan tugas pekerjaan (occupational

diseases / accident) Sexual Transmited diseases termasuk AIDS REALTED COMPLEX dan lain-lain. Cedera yang diakibatkan oleh perbuatan sendiri, misalnya percobaan bunuh diri. Pengguguran kandungan tanpa indikasi medis. Kelainan congential/herediter/bawaan yang memerlukan pengobatan seumur hidup, seperti :

debil, embesil, mongosil, mongoloid, cretinism, thalasemia, haemophilia dan lain-lain. Haemodialisa. Operasi jantung peserta tindakan-tindakan termasuk pemasangan dan pengadaan alat paru

jantung (setinggi-tingginya disetarakan dengan tarif paket operasi beser JPK) Transplantasi organ tubuh termasuk sumsum tulang. Pengobatan untuk mendapatkan kesuburan termasuk bayi tabung. Serta pemeriksaan-pemeriksaan canggih baru yang belum termasuk dalam daftar pelayanan

Jaminan Pemeliharaan Kesehatan antara lain MRI (Magnetic Resonance Imaging), DSA (Diginal, Substraction, Arteriography) dan lain-lain.

Penyakit Kanker.

HAL-HAL DILUAR TANGGUNG JAWAB PROGRAM JPK

3. OBAT-OBATAN :• Semua obat/vitamin yang tidak ada kaitannya dengan penyakit.• Semua obat kosmetik untuk kecantikan termasuk operasi kelloid yang bukan indikasi

medis.• Semua obat berupa makanan seperti susu untuk bayi dan sebagainya.• Semua obat gosok seperti kayu putih dan sejenisnya.• Obat lain seperti : verband, plester, gause steril dan lain-lain.• Obat-obatan untuk kesuburan.• Obat-obatan penyakit kanker.

4. PEMBIAYAAN :• Biaya perjalanan dari dan ke tempat berobat.• Biaya perjalanan untuk mengurus kelengkapan administrasi kepesertaan, jaminan

rawat dan klaim.• Biaya perjalanan untuk memperoleh perawatan/pengobatan di Rumah Sakit yang

ditunjuk di daerah setempat bagi peserta yang berdomisili di luar kota.• Biaya perawatan emergency diluar fasilitas yang sudah ditunjuk oleh Badan

Penyelenggara. Dalam hal terjadinya diluar kota peserta harus menggunakan fasilitas Rumah Sakit Umum Pemerintah Pusat/Daerah setempat dengan penggantian maksimal 7 hari rawat inap.

• Perawatan untuk tiap jenis penyakit yang melebih lama 60 hari/ kasus/tahun termasuk perawatan di ruang ICU/ICCU.

HAL-HAL DILUAR TANGGUNG JAWAB PROGRAM JPK

PERUSAHAAN

JAMSOSTEK

DISNAKER

PEGAWAIPENGAWAS

DITOLAK

DISETUJUI

REKOMENDASIKADISNAKER

PPKKB

VI.

RINGKASAN SKEMA PROSEDUR PERMOHONAN PENYELENGGARAAN JPKDENGAN MANFAAT LEBIH BAIK (DISESUAIKAN DALAM NUANSA OTODA)

1. Perusahaan mengajukan permohonan ke Disnaker dengan tembusan disampaikan kepada PT.JAMSOSTEK setempat

2. Kadisnaker memerintahkan Pegawai Pengawas untuk melakukan pemeriksaan.

3. Hasil Pemeriksaan Pegawai Pengawas dapat berupa “ Penolakan “ atau “ Persetujuan “ untuk menyelenggarakan JPK dengan manfaat lebih baik.

4. Hasil pemeriksaan Pegawai Pengawas dilaporkan kepada Kadisnaker

5. Kadisnaker membuat rekomendasi penolakan atau persetujuan untuk menyelenggarakan JPK dengan manfaat lebih baik kepada perusahaan dengan tembusan kepada PT. JAMSOSTEK

1

4 2

3 5

LAMPIRAN ……