Standar Operasional Prosedur Pemeriksaan Tingkat Kesadaran GLASGOW COMA SCALE (GCS)

Tanggal Terbit Disahkan Oleh Ka. Prodi PSIK

Hikayati,S.Kep.,Ners.,M.KepNIP. 197602202002122001

Pengertian Glasgow Coma Scale (Gcs) adalah suatu skala neurologik yang dipakai untuk menilai secara obyektif derajat kesadaran seseorang.

Tujuan Untuk menentukan atau menilai tingkat kesadaran pasien, mulai dari keadaan sadar penuh hingga coma

Indikasi Adanya perubahan tingkat kesadaran.

Kontraindikasi -

Alat dan Bahan Skor GCS

Prosedur

Tahap PraInteraksi 1. Mencuci tangan 2. Menyiapkan alat

Tahap Orientasi Memberikan salam dan menyapa klien

Tahap Kerja Langkah-langkah Skor

A. Eye Respon 1. Spontan 4

2. Rangsangan Suara Meminta klien membuka mata.

3

3. Rangsangan NyeriMata terbukaterhadap rangsangan nyeri

2

4. Tidak Ada Reaksidengan rangsang nyeri klien tidak membuka mata

1

B. Verbal Respon 1. Berorientasi baik Menanyakan dimana ia berada, tahu waktu, hari, bulan

5

2. Bingung (confused)Menanyakan dimana ia berada, kapan opname di Rumah sakit (dapat mengucapkan kalimat,

4

namun ada disorientasi waktu dan tempat)

3. Kata-kata tidak tepat Dapat mengucapkan kata-kata, namun tidak berupa kalimat dan tidak tepat

3

4. Mengerang Mengeluarkan suara yang tidak punya arti, tidak mengucapkan kata, hanya suara mengerang

2

5. Tidak ada jawaban (suara tidak ada)

1

C. Respon Motorik 1. Menurut perintah Misalnya menyuruh klien mengangkat tangan

6

2. Melokalisasi nyeri Berikan rangsang nyeri dengan menekan jari pada supra orbita. Bila klien mengangkat tangan sampai melewati dagu untuk menepis rangsang nyeri tersebut berarti dapat mengetahui lokasi nyeri

5

3. Reaksi menghindar Menolak rangsangan nyeri pada anggota gerak.

4

4. Fleksi abnormal Berikan rangsang nyeri misal menekan dengan objek seperti ballpoint pada jari kuku. Bila terdapat reaksi fleksi berarti ingin menjauhi rangsang nyeri.

3

5. Extensi abnormal Memberikan rangsang nyeri yang cukup adekuat. Terjadi ekstensi pada siku.

2

6. Tidak ada gerakan/reaksi Rangsang yang diberikan harus cukup adekuat

1

Dokumentasi 1. Tindakan yang dilakukan 2. Hari, tanggal, dan waktu pelaksanaan 3. Petugas yang melakukan tindakan 4. Derajat kesadaran klien 5. Respon klien / skor GCS

Tingkat Kesadaran 1. Compos mentis yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dpaat menjawab semua

pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya. 2. Apatis yaitu keadaaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya,

sikapnya acuh tak acuh. 3. Delirium yaitu gelisah,disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-

teriak, berhalusinasi, kadang berkhayal. 4. Somnolen yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur,

namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi respon dengan verbal.

5. Stupor yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri. 6. Coma yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun,

(tidak ada respon kornea maupun reflek muntah mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).

Interpretasi 1. Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol E, V,

M selanjutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah E1V1M1.

2. Setelah dilakukan scoring maka dapat dimabil kesimpulan : Compos mentis GCS 15-14 Apatis GCS 13-12 Somnolen GCS 11-10 Delirium GCS 9-7 Stupor GCS 6-4 Coma GCS 3

Standar Operasional Prosedur Resusitasi Jantung ParuPada Neonatus

Tanggal Terbit Disahkan Oleh Ka. Prodi PSIK

Hikayati,S.Kep.,Ners.,M.KepNIP. 197602202002122001

Pengertian Resusitasi jantung paru (RJP) adalah suatu usaha untuk mengembalikan fungsi pernafasan atau fungsi jantung serta menangani akibat-akibat berhentinya fungsi-fungsi tersebut pada orang yang tidak diharapkan mati pada saat itu.

Tujuan 1. Mencegah berhentinya sirkulasi atau berhentinya pernafasan

2. Memberikan bantuan eksternal terhadap sirkulasi dan ventilasi dari pasien yang mengalami henti jantung atau henti nafas melalui resusitasi jantung paru (RJP)

Indikasi 1. Henti nafas Ditandai dengan adanya gerakan dada dan aliran udara pernafasan dari korban/pasien

2. Henti jantung.Pernafasan yang terganggu (tersengal-sengal) merupakan tanda awal akan terjadi henti jantung.

Kontraindikasi 1. DNAR (do not attempt resuscitation)2. Tidak ada manfaat fisiologis karena fungsi vital telah

menurun 3. Ada tanda kematian yang reversibel (rigormortis / kaku

mayat, dekapitasi, dekomposisi, atau pucat).

Alat dan Bahan 1. Sarung tangan dan alat pelindung (ex : masker).2. Alat pemancar panas diaktifkan sebelum bayi lahir3. Linen atau kain yang bersih, kering dan hangat.4. Pengganjal bahu5. Alat penghisap lendir6. Stetoskope (dianjurkan untuk neonatus)

Prosedur 1. Menilai Dan Menjawab 5 PertanyaanDalam beberapa detik secara cepat, nilai dan jawab 5 pertanyaan Apakah bayi cukup bulan? Apakah bersih dari mekonium? Apakah bayi bernapas dan menangis? Apakah tonus ototnya baik? Apakah warna kulitnya kemerahan?

2. Bila pertanyaan dijawab “Ya”, bayi hanya memerlukan perawatan rutin : Menjaga kehangatan

Membersihkan jalan napas (jiak perlu) – Mengeringkan Bila salah satu ada yang dijawab “Tidak”, teruskan

tindakan dengan langkah awal resusitasi3. Menjaga kehangatan

Bayi diterima dengan linen/kain yang bersih, kering dan hangat

Meletakkan bayi pada meja atau tempat hangat dengan mengaktifkan alat pemancar panas

4. Posisi bayi dan membuka jalan napas Memposisikan kepala bayi sedikit ekstensi dengan

meletakkan ganjal pada bahu yang telah dipersiapkan Menggunakan balon-kaca atau pipa penghisap untuk

menghisap cairan yang tampak dan bisa menutup jalan napas. Jika menggunakan penghisap mekanik, tekanan negatif ≤ 100 Hg

Jika cairan secret cukup banyak, kepala bayi dimiringkan agar cairan berkumpul di pipi. Hal ini akan mempermudah penghisapan sehingga tidak masuk ke trakea atau mulut

Menghisap mulut kemudian hidung. Tindakan ini untuk mencegah rangsangan napas jika hidup dihisap terlebih dahulu yang dapatmenyebabkan aspirasi

5. Pada keadaan dimana ketuban bercampur mekonium : Hisap mekonium dari mulut Periksa apakah bayi “bugar” (usaha napas kuat, tonus

otot baik, frekuensi denyut jantung > 100/menit) atau tidak. Jika bayi “tidak bugar”

Lakukan penghisapan trakea dengan menggunakan pipa ET yang disambungkan dengan sambungan khusus ke penghisap. Hisapan ini dilakukan secara kontinyu dengan menarik pipa ET keluar.

mekonium. Tindakan ini dilakukan berulang kali sampai jalan napas bersih dari mekonium. Tidak boleh melebihi 3-5 detik. Apabila bayi depresi berat bradikardi; walaupun masih tersisa mekonium dijalan napas, harus dilakukan ventilasi tekanan positip/VTP (langkah ini akan dipelajari ulang pada waktu mempelajari topic ET).

Berikan Oksigen aliran bebas selama tindakan pengisapan

Jika tidak mempunyai sambungan mekonium khusus, masukkan laringoskop dan gunakan pipa penghisap besar no 12F atau 14F untuk membersihkan mulut dan faring posterior.

Jika bayi “bugar” teruskan langkah awal resusitasi :

Hisap mulut kemudian hidung Keringkan, stimulasi/merangsang dan reposisi Berikan oksigen jika perlu.

6. Mengeringkan, merangsang dan reposisi Mengeringkan tubuh dan kepala bayi dari cairan

ketuban dengan kain / linen bersih, kering dan hangat Ganti kain / linen basah yang ada pada bayi dengan

kain linen bersih dan kering Merangsang bayi u8ntuk bernapas dengan rangsang

taktil dengan menepuk-nepuk atau menyentil telapak kaki bayi atau menggosok punggung bayi.

Tindakan tidak lebih dari 2 kali, sambil memberikan aliran udara bebas

Reposisi bayi dengan kepala sedikit ekstensi / tengadah

7. Memberikan oksigen (jika perlu) Cara untuk memberikan oksigen bebas : Sungkup oksigen dilekatkan pada wajah bayi (jarang

dipakai) Pipa oksigen ditutupi dengan tangan menutupi mulut

dan hidung Tidak dapat diberikan melalui sungkup dari balon

yang mengembang sendiri8. Catatan: waktu yang harus diselesaikan dari mulai bayi

lahir sampai langkah awal dalam 30 detik.9. Menilai bayi : usaha napas, frekuensi jantung bayi dan

warna kulit Usaha napas

Jika bayi bernapas spontan dan adekuat, lanjutkan dengan menilai frekuensi denyut jantung.

Frekuensi denyut jantungMeraba pangkal tali pusat atau auskultasi dada selama 6 detik, dengan mengkalikan 10 akan didapat frekuensi denyut jantung per menit secara cepat.

Warna kulitMenilai warna kulit dilakukan bersama secara simultan dengan menilai usaha napas. Jika sudah diberikan oksigen aliran bebas tetap didapatkan sianosis sentral, lanjutkan dengan VTP.

10. Jika didapatkan bayi yang bernapas spontan, frekuensi denyut jantung > 100/menit dan warna kulit kemerahan dirawat dilakukan perawatan suportif

11. Ventilasi tekanan positif dilakukan bila : Usaha napas : apneu Frekuensi denyut jantung < 100x / menit Warna kulit : sianosis yang menetap meskipun

sudah dengan oksigen aliran bebas 100%12. Pilih ukuran sungkup yang sesuai

13. Pilih balon yang sesuai dan sambungkan dengan sumber oksigen yang bisa memberikan 90% to 100% oksigenPeriksa balon : Tekanan baik? Pelepas tekanan berfungsi ? Katup pengaman ada dan berfungsi ? Balon yang tidak mengembang sendiri : manometer

tekanan berfungsi ?14. Posisikan kepala bayi sedikit ekstensi15. Cara memegang balon dengan tangan kanan dan sungkup

dengan tangan kiri (untuk petugas yang kidal lakukan dengan cara yang berlawanan).

16. Posisi penolong berdiri disamping atau kepala bayi agar dapat melakukan tindakan resusitasi dengan balon terletak sedemikian rupa sehingga tidak menghalangi pandangan ke dada. Dengan posisi ini penolong dapat mengamati gerakan dinding dada bayi yang naik –turun secara adekuat selama ventilasi.

17. Posisi balon dan sungkup: Tepi sungkup harus diletakkan pada wajah sehingga

menutupihidung dan mulut, ujung dagu terletak pada lingkaran tepi sungkup. Sungkup tidak menutupi mata.

Sungkup diletakkan mulai dari dagu kemudian menutupi pangkalhidung.

Sungkup diletakkan dengan cara sebagai berikut: jempol, telunjuk,dan jari tengah memegang melingkari tepi sungkup, jari manis dan kelingking mengangkat dagu untuk mempertahankan jalan napas bayi tetap terbuka.

Lekatan yang ketat dan tidak bocor antara tepi sungkup dan wajah penting untuk mendapatkan tekanan posistip yang dibutuhkan untuk mengembangkan paru-paru.

18. Periksa lekatan (ventilasi 2-3 kali dengan tekanan yang tepat dan amati gerakan dinding dada) Jika dinding dada tidak naik, periksa kemungkinan

satu atau lebih penyebab: Lekatan tidak adekuat: betulkan kembali letak

sungkup Jalan napas tersumbat

Reposisi kepala bayi, hisap cairan secret mulut dan hidung. Ventilasi dengan mulut sedikit terbuka

Tekanan tidak cukup Naikkan tekanan ventilasi

Bila dada belum bergerak sedangkan alat berfungsi baik,kemungkinan perlu intubasi ET

19. Cara memeras balonJangan memeras balon seluruhnya, karena volume bayi

tidak sebesar valume balon. Supaya VTP efektif, kecepatan dan tekanan ventilasi harus sesuai.

20. Ventilasi selama 30 detik : Tekanan: tampak gerakan dinding dada turun naik Frekuensi: 40-60 kali permenit Ucapkan kata-kata berikut saat memberikan ventilasi:

Tekan ....Lepas......Lepas…….......Tekan.........Lepas. .....Lepas..........................

(remas)....(lepas)……(remas).....(lepas)21. Evaluasi suara napas bilateral dengan stetoskope. Adanya

suara napas pada kedua paru, menunjukkan ventilasi bekerja dengan baik.

22. Jika memerlukan ventilasi dalam waktu yang cukup lama lebih dari beberapa menit, perlu memasukkan pipa oro-gastrik.

23. Hitung frekuensi denyut jantung dengan meraba pangkal tali pusat atau auskultasi selama 6 detik.

24. Jika didapat nafas spontan, frekuensi denyut jantung > 100/menit, warna kulit kemerahan; bayi dibawa ke perawatan lanjut.

25. Pada keadaan seperti tersebut di atas, tetapi warna kulit bayi kebiruan, lakukan :Penghentian VTP secara bertahap :

Lakukan rangsang taktil Beri oksigen aliran bebas

Jika warna kulit memerah Oksigen aliran bebas dihentikan bertahap Awasi usaha napas, denyut jantung dan warna

kulit26. Jika frekuensi denyut jantung < 60 / menit sesudah VTP

dengan oksigen 100% selama 30 detik, lanjutkan resusitasi selanjutnya dengan kompresi dada dikoordinasikan dengan VTP.

27. Kompresi Dada Penolong menghadap ke dada bayi dengan kedua tangannya dalam posisi yang benar. Untuk melakukan kompresi dada diperlukan 2 orang penolong

28. Lokasi kompresi dada dilakukan dengan mengikuti batas bawahtulang iga dengan jari sampai menemukan proc. xyphoideus. Tempatkan jari diatas proc. xyphoideus, di 1/3 bagian bawah sternum.

29. Teknik kompresi dada : Kedua ibu jari ( dianjurkan )

Kedua ibu jari diletakkan berdampingan (untuk bayi kecil, ibu jari yang satu diletakkan di atas ibu jari yang lain). Kedua tangan melingkari bayi dari lateral, jari yang lain menyangga punggung

Dua jari Ujung jari tengah dan telunjuiksalah satu tangan secara tegak lurus digunakan untuk kompresi dada.

Tangan yang lain diletakkan di punggung bayi.30. Dalamnya tekanan kompresio dada ± 1/3 diameter

antetroposterior dada.31. Rasio kompresi dada dan VTP 3:1 (90 kompresi dada dan

VTP dalam 1 menit).32. Evaluasi

Sesudah 30 detik kompresi dada, lakukan evaluasi frekuensi denyut jantung dalam 6 detik. Jika menghitung dengan perabaan pada pangkal tali pusat, sambil menghitung, ventilasi tetap diberikan. Tetapi jika menggunakan stetoskop, ventilasi dihentikan sementara untuk menghitung frekuensi denyut jantung.

33. Frekuensi denyut jantung :a. ≥ 60/menit, hentikan kompresi dada dan lanjutkan

VTP 40–60/menitb. >100/menit, hentikan kompresi dada, hentikan VTP

bertahap jika bayi bisa bernafas spontanc. < 60/menit, lakukan intubasi ET. Yang mungkin

akan diperlukan untuk memberikan epinefrin.Dokumentasi 1. Tindakan yang dilakukan

2. Hari, tanggal, dan waktu pelaksanaan 3. Petugas yang melakukan tindakan 4. Respon klien

Standar Operasional Prosedur Resusitasi Jantung ParuPada Dewasa

Tanggal Terbit Disahkan Oleh Ka. Prodi PSIK

Hikayati,S.Kep.,Ners.,M.KepNIP. 197602202002122001

Pengertian Resusitasi jantung paru (RJP) adalah suatu usaha untuk

mengembalikan fungsi pernafasan atau fungsi jantung serta menangani akibat-akibat berhentinya fungsi-fungsi tersebut pada orang yang tidak diharapkan mati pada saat itu.

Tujuan 1. Mencegah berhentinya sirkulasi atau berhentinya pernafasan

2. Memberikan bantuan eksternal terhadap sirkulasi dan ventilasi dari pasien yang mengalami henti jantung atau henti nafas melalui resusitasi jantung paru (RJP)

Indikasi 1. Henti nafas Ditandai dengan adanya gerakan dada dan aliran udara pernafasan dari korban/pasien

2. Henti jantung.Pernafasan yang terganggu (tersengal-sengal) merupakan tanda awal akan terjadi henti jantung.

Kontraindikasi 1. DNAR (do not attempt resuscitation)2. Tidak ada manfaat fisiologis karena fungsi vital

telahmenurun 3. Ada tanda kematian yang reversibel (rigormortis / kaku

mayat, dekapitasi, dekomposisi, atau pucat).

Alat dan Bahan -

Prosedur 1. Pastikan keamanan penolong dan pasien2. Nilai respon klien

Memeriksa korban dengan menepuk bahu klien dan memanggil klien

Hati-hati kemungkinan trauma leher Jangan pindahkan / mobilisasi pasien yang tidak

perlu3. Meminta pertolongan4. Mengatur posisi klien

Posisi supine Bila pasien tidak memberikan respon, tempatkan

pada permukaan yang keras dan datar

Bila dicurigai cedera spinal, pindahkan pasien dengan cara kepala, bahu, dan badan bergerak secara bersamaan (log rool / in line).

5. Circulation Pastikan tidak ada denyut jantung pada arteri karotis

atau brakhialis (anak) Lakukan kompresi 30 kali Kompresi dilakukan pada ½ bawah mid sternum,

diantara 2 putting susu dengan posisi tangan menggunakan metode “rib margin”

Kedalaman kompresi jantung minimal 2 inci (5 cm) Kompresi jantung luar 30 kali (satu atau dua

penolong) membutuhkan waktu 18 detik Kecepatan kompresi min 100x/menit

6. Airway Pemeriksaan jalan nafas

Jangan lakukan head till sebelum pastikan tidak ada sumbatan jalan nafas

Membuka jalan nafas (Head tild-Chin lif atau Jaw thrust)

7. Breathing Beri 2 kali nafas buatan (1 detik/tiupan nafas) Hembusan nafas : 2x hembusan nafas Waktu/hembusan : 1,5-2 detik Volume : 700-1000 ml (10 ml/kgBB) atau sampai

terlihat dada pasien mengembang

8. Lakukan kompresi dan ventilasi sebanyak 5 siklus 9. Setelah 5 siklus cek kembali nadi carotis selama 5-10

detik10. Evaluasi

Setiap evaluasi dimulai dari sirkulasi : Sirkulasi (-) : teruskan kompresi + ventilasi 5 siklus Sirkulasi (+) nafas (-) : nafas buatan 10x/menit Sirkulasi (+) nafas (+) : posisi mantap, jaga jalan

nafas11. RJP dihentikan bila :

Nadi carotis teraba, penderita mulai sadar Penolong kelelahan Sudah datang bantuan penolong yang mengambil

alih RJP Sudah ada tanda-tanda kematian (kaku, lembam

mayat, kebiru-biruan, pupil melebar)Dokumentasi 1. Tindakan yang dilakukan

2. Hari, tanggal, dan waktu pelaksanaan 3. Petugas yang melakukan tindakan 4. Respon klien

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMERIKSAAN

TINGKAT KESADARAN, RJP PADA BAYI DAN DEWASA

OLEH :

RENANDA DWI ANUGERAH

04021481317016

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

TAHUN 2015