RSUD PROVINSI KEPULAUAN RIAU

Jl. Indun Suri – Simpang Busung No. 1 Telp. ( 0771 ) 482655 ;

482796 Fax. ( 0771 ) 482795

KEHAMILAN GANDANo.Dokumen RSUDTUB.KEB.G02.028

No Revisi0/0

Halaman :1-5

Ditetapkan :Direktur RSUD Provinsi KEPRI

dr. Didi Kusmarjadi, Sp OGNIP.19660731 199902 1 001

Definisi : kehamilan dengan lebih dari satu fetus.

Etiologi : Pembuahan da telur (superfetasi dan superfekundasi) atau pembuahan satu telur yang membelah dua

Diagnosis : 1. Anamnesis riwayat kembar dalam keluarga, usia

ibu, paritas, konsumsi obat ovulasi.2. Pemeriksaan klinis TFU . normal, teraba dua bagian

fetus, dua DJJ3. Pemeriksaan pnunjang USG dua kantung gestasi.

Banyak komplikasi dapat terjadi pada persalinan gemeli, antara lain :

Persalinan premature Disfungsi kontraksi uterus Presebtasi ubnormal Tali pusat menumbung Solusio plasentaa Perdarahan pasca salin.

Berdasarkan alasan ini, maka pengelolaan persalinan harus dipersiapkan secermat mungkin :

1. Tenaga penolong persalinan yang kompeten (dokter yang terampil mengidentifikasi bagian-bagian anak dan manipulasi intrauterine) harus mendampingi persalinan. Pemantauan kondisi ibu dan anak dilakukan secara terus menerus (continuous external electronic monitoring)

2. Siapkan darah3. Pasang infuse jaga4. Disdiakan USG, tim anestesi, dan tim resusitasi bayi

baru lahir.

Presentasi dan Posisi

Presentasi terbanyak adalah kepala-kepala (42%), selanjutnya kepala sungsang (27%), kepala lintang (18%), sungsang-sungsang (5%), dan lain-lain (8%).

Persalinan Pervaginam

Presentasi kepala-kepalaPersalinan dapat terjadi secara spontan atau dengan ekstraksi forceps (persalinan seksio sesaria tidak meningkatkan fetal outcome.

Presentasi kepala-bukan kepalaBeberapa penelitian melaporkan bahwa persalinan anak ke-2 bukan letak kepala dengan berat badan >1500 gr adalah aman. Penelitian 84 persalinan ganda (kepala-bukan kepala) melaporkan bahwa waktu perawatan yang lebih pendek untuk ibu dan anak karena persalinan pervaginam dengan ekstraksi pada letak sungsang kejadian infeksi dan gangguan pernapasan ternyata lebih kecil.

Presentasi sungsangMasalah yang ditemukan sama dengan persalinan sungsang tunggal.

1. Bayi besar2. Pada bayi kecil, ekstremitas dan dada dapat masuk

pada penipisan dan pembukaan serviks yang tidak adekuat, sehingga kepala tertahan di atas serviks.

3. Tali pusat menumbung.

Tiga belas senter di Eropa menyimpulkan bahwa persalinan pervaginam tidak meningkatkan angka mortalitas bayi pertama dengan presentasi sungsang <1500 gr.

Persalinan Pervaginam Gemeli Anak Kedua

Setelah anak pertama lahir, tentukan segera bagian terendah anak dan pembukaan serviks secara hati-hati dengan kombinasi pemeriksaan abdominal dan vaginal

Jika kepala atau bokong anak terfiksir pada jalan lahir, dengan penekanan fundus berkekuatan sedang, selaput ketuban akan pecah.

Setelah itu segera lakukan pemeriksaan serviks dan waspadai ada/tidaknya tali pusat menumbung, selanjutnya persalinan dibiarkan berlangsung.

Apabila dalam 10 menit kontraksi tidak terjadi, berikan drip oksitosin.

Pada pemantauan fetus secara continue, fetal outcome tetap baik bila tidak terjadi kelainan bunyi jantung anak. Lamanya interval antara kelahiran anak pertama dan kedua tidak berpengaruh terhadap kesejahteraan anak (pendapat dahulu bahwa jarak aman persalinan anak kedua dari anak pertama harus <30 menit). Perdarahan yang terjadi sekonyonh-konyong harus diwaspadai terjadi solusio plasenta.

Bila kepala atau bokong berada d atas PAP (pelvic inlet ) dan tidak terfiksir di jalan lahir, bagian terendah anak dapat diarahkan ke arah pelvis dengan cara meletakkan tangan dalam pada vagina sementara tangan luar menekan dengan kekuatan sedang bagian fundus uteri kea rah kaudal. Alternatif lain, asisten dapat membantu mengarahkan bagian bawah anak masuk ke pelvis (USG dan pemantauan BJA). USG dapat membantu mengarahkan dan monitor bunyi jantung anak. Versi luar intrapartum pada anak kedua bukan letak kepala dapat dilakukan.

Presentasi bahu dapat dikoreksi dengan hati-hati menjadi presentasi kepala.

Ketrampilan obstetrikus dalam memanipulasi fetus dan anestesi adekuat bila diperlukan untuk relaksasi uterus menentukan keberhasilan fetal outcome kelahiran anak kedua bukan letak kepala.

Pembukaan serviks lengkap harus dimanfaatkan sebelum uterus berkontraksi dan terjadi retraksi serviks (pembukaan mengecil), oleh karena itu keterlambatan tindakan harus dicegah.

Versi ekstraksi adalah perasat yang merubah letak anak menjadi letak bokong (Internal Podalic) Version) dengan menggunakan tangan operator dilanjutkan dengan menarik kedua kaki anak (Breech Extraction) sehingga lahir pervaginam. Ekstraksi bokong dinilai lebih superior dibandingkan versi luar, karena lebih sedikit terjadi gawat janin (fetal distress)

Persalinan Perabdominan (Seksio Sesarea )

Seksio sesarea pada gemeli anak kedua dilakukan bila : Anak kedua lebih besar daripada anak pertama. Anak kedua letak sungsang atau lintang pada serviks

yang telah mengalami retraksi dan menebal, biasanya terjadi lama setelah persalinan anak pertama.

Gawat janin.

Triplet dan Multifetal Lain ( Kuartet, Kuintet, dst )

Fetal monitoring selama persalinan merupakan masalah. Scalp electrode digunakan untuk gemeli anak pertama, tetapi sulit untuk memonitor gemeli anak kedua dan seterusnya.

Persalinan pervaginam anak pertama biasanya terjadi spontan atau dengan sedikit manipulasi.

Persalinan anka kedua dan seterusnya, tergantung apa yang menjadi bagian terbawah anak, dilanjutkan sering memerlukan perasat obstetric kompleks, misalnya : ekstrasi bokong total dengan atau tanpa versi internal atau mungkin dengan seksio sesarea.

Kejadian tali pusat menumbung meningkat. Menurunnya perfusi plasenta dan perdarahan karena

solusio plasenta lebih sering terjadi.

Masalah di atas menjadi alas an beberapa obstetrikus melakukan persalinan dengan seksio sesarea bagi persalinan multi fetus lebih dari 3. Di lain pihak, beberapa obstretikus menyatakan baha fetal outcome persalinan pervaginam (88% dan 84%) adalah tidak jauh berbeda dengan persalinan seksio sesarea asalkan dilakukan oleh operator dengan ketrampilan dan pengalaman yang baik.