BAB 1PEMBAHASANSISTEMIK LUPUS ERITREMATOSUS (SLE)1.1 DEFINISISistemik Lupus Eritrematosus (SLE) adalah penyakit autoimun sistemik kronis, ditandai dengan pembentukan berbagai antibody yang membentuk kompleks imun dan menimbulkan inflamasi pada berbagai organ. Oleh karena bersifat sistemik maka manifestasi klinisnya sangat luas tergantung organ yang terkena mulai dari manifestasi klinis ringan berupa ruam sampai pada manifestasi klinis yang berat misaknya nefritis lupus, cerebral lupus, pnemonitis, pendarahan paru. Perjalan penyakit ini bersifat fluktuatif yang ditandai dengan periode tenang dan eksabersi.1.2EPIDEMIOLOGIPrealensiSLE di amerika serikatadalah!"#$$$ kasuspadapopulasi umum.%arenasulitnya mendiagnosis dankemungkinankasus SLEtidak terdeteksi, parapenelitimenduga prealensinya kemungkinan ! kasus per &$$'!$$$ populasiumum.Prealensi penyakit SLEdi (ndonesiabelumdapat dipastikansecaratepat, karenasistempelaporan masih berupa laporan kasus dengan jumlah penderita terbatas.Penyakit SLE dapat ditemukan pada semua umur, tetapi paling sering pada usia !&')&tahun dan *$+ penderitanya adalah ,anita. -asio insidensi penyakit SLE pada ,anitadibandingkan dengan pria meningkat sesuai dengan pertambahan umur, denganperbandingan#"!padaanak'anakdan*"!padade,asamuda, namunpriadenganSLEinsidensterjadinyanefritislupuslebihtinggi ,alaupuntidakberbedabermaknadenganperempuan. .nak'anakdenganSLEmempunyai resikolebihbesar terkenapenyakit ginjal dibandingkanorangde,asa. Orangasiadankulit hitamlebihseringmengalami nefritis lupus dibandingkan dengan ras lainnya.1.3ETIOLOGI/enetik, lingkungandanhormondianggapsebagai etiologi SLE, yangmanaketigafaktorini salingterkait erat. 0aktorlingkungandanhormonberperansebagaipencetuspenyakit pada indiidu yang peka genetic. 0aktor lingkungan yang dianggap1sebagai pencetus adalahinfeksi, sinar 12, pemakaianobat'obatan, stress mentalmaupun fisik. 3erbagai gen diduga berperan pada SLE. Sehingga manifestasi dari SLE sangatheterogen. Perbedaan gen berperan pada manifestasi SLE. 4L.'5-# lebihmenonjolkaangejalanefritislupus, sedangakan4L.'5-6lebihmenunjukangejalamusculoskeletal. 1.4PATOGENESIS%erusakanorganpadaSLEdidasari olehreaksi imunologi. Prosesini dia,alidengan faktor pencetus yang ada dilingkungan, sepertiinfeksi, sinar 12 atau bahankimia. Pencetus ini menimbulkan abnormalitas respon imun di salam tubuh yaitu"!. Sel 7 dan 3 menjadi otoreaktif#. Pembentukan sitokin berlebihan6. 4ilangnya regulasi kontrol pada sistem imun, antara lain"a. 4ilangnya kemampuan mebersihkan antigen di kompleks imunmaupun sitokin dalam tubuhb. 8enurunya kemampuan mengendalikan apoptosisc. 4ilangnya toleransi imun" sel 7mengenali molekul tubuh sebagaiabtigen karena adanya mimikri molekuler.kibat prosestersebut makaterbentuklahberbagai macamantibodydi dalamtubuh yang disebut autoantibodi. Selanjutnya antibodi'antibodi yang tersebutmembenyuk kompleks imun. %ompleks imun tersebut terdeposisipada jaringan yangakhirnya menimbulkan gejala inflamasi atau kerusakan jaringan..ntibodi'antibodi yang terbentuk pada SLE sangat banyak antara lainantinuclear-antibody (.9.), anti double stranded DNA (ds59.), anti-ss A (-o), anti-ssB (La), RNP, antiribosomal P antibody, anti-Sm, Sd-70. 2/ambar !.! Patogenesis Sistemik Lupus Eritrematosus1.5. GAMBARAN KLINIS8anifestasi klinis SLE sangat luas. Pada a,alnya ditandai dengan gejala klinisyang tidakspesifik antara lain lemah,lesu,panas, mual, nafsu makanmenurun danberat badan menurun. 3/ambar !.# /ejala Sistemik Lupus Eritrematosus!. Sistem muskuloskeletal5apat berupa artralgia, yang dijumpai sekitar :$+atau artritis yangditandai dengansendi yangbengkak, kemerahanyangkadangdisertaiefusi. Sendi'sendi yang sering terkena antara lain adalah sendi pada jari'jaritangan, pergelangantangan, siku,bahu dan lutut. .rtritispada SLEkadangmenyerupai arthritisrheumatoid, bedanyaadalaharthritispadaSLE sifatnya nonerosif.#. Sistem mukokutaneusa. %utaneuslupusakut"MalarRash(ButterlyRash)merupakantandaspesifik SLE, yaitu bentuk ruam pada kedua pipi yang tidak melebihilipatan nasolabial dan ditandai dengan adanya ruam pada hidung yangmenyambung dengan ruam yang ada di pipi. 3entik akut kutaneus lainyaitu bentuk morbili, ruammacular fotosensiti, papulo dermatitis,bulosa, toksik epidermal nerkrolitik. Pada umunya ruam akut kutaneusini bersifat fotosensiti. b. %utaneus lupus subakut" simetrikal eritrema sentrigum, anulareritrema, psoriatik LE, pitriasis dan maluko papulo sensitie.48anifestasi subakut lupusini sangat berhubungandenganantibody-$. SLEi subakut biasanya sembuh tanpa meninggalkan skar. c. %utaneus lupus kronis" 3entuk yang klasik adalah lupus discoid yangberupa bercak kemerhan dengan kerak keratotik pada permukaanya. d. 9onspesifik %utaneus lupus" askulitis kutaneus. 5itemukan padahampir :$+ pasien. 8anifestasinya nonspesifik tergantung pembuluhdarahyangterkena.3entuknyaantaralain"urtikaria,ulkus,purpura,bulosa,s!linter hemorrha"e, eritrema kperiungual, nailfold infarkberupa askulitis dari arteriol atau enul pada tangan, ertitrema padatenar dan hipotenar e. -aynaud;s Phenomenon" /ambaran khas dari -aynaud;sPhenomenon adalah asospasm, yang ditandai dengan sianosis yangberubah menjadi kemerahan bila terkena panas. %adang disertaidengan nyeri. -aynaud;s Phenomenon ini sangat terkait dengankeberadaan antibody anti'1! -9P. f. .lopesia. %erontokan biasanya dimulai pada garis rambut depang. Sklerodaktili. 5itandai adanya sklerotik dan bengkak ber,arnakepucatan pada tangan akibat dari perubahan tipe scleroderma.4anya terjadi pada &+ pasien.h. 9odulrheumatoid. (nidikaitkan dengan antibody -o yang positif danadanya rheumatoid li#e arthritis$ i. Perubahanpigmentasi. 3isaberupahipoatauhiperpigmentasi padadaerah yang terpapar sinar matahari.j. %uku. 8anifestasinya dapat berupa nail bed atro!hy atau telangektasipada kutikula kuku. k. Luka mulut (oral ulcer). Luka pada mulut yang terdapat pada palatummolle atau durum, mukosa pipi, gusi dan biasanya tidak nyeri. /ambaranhistopatologi kutaneuslupusyaitukompleksimunyangberbentuk seperti pita pada daerah e!idermal %unction (lupus band)6. 8anifestasi pada Paru5apat berupa pnemonitis, pleuritis ataupun pulmonary haemorrhage,emboli paru, hipertensi pulmonal. Pleuritisditandai dengannyeri dadaatauefusi pleuraataufrictionrubpadapemeriksaanfisik. Efusi pleurayangdijumpai biasanyajernih, dengankadar proteinyangmeningkat,lekosit 4O, sertahistopatologidibedakan menjadi& kelas. Sebanyak $,& + akan berkembang menjadigagal ginjal kronis. Lupus nefritis ini merupakan tanda prognosa jelek. ( 9ormal#. 8esangeal deposit#3 8esangeal 4iperselulaliti6 0okal Segmental /lomerulonephritis) 5ifus /lomerulonephritis& 8embranous7abel !.! 8anifestasi SLE pada /injal:. 8anifestasi Sistem /astrointestinal5apat berupa hepatospenomegali nonspesifik, hepatitis lipoid,keradangan sistem saluran makan (lu!us "out), colitis. ?. 8anifestasi pada Sistem Saraf Pusat67abel !.# 8anifestasi SLE pada Sistem Saraf Pusat1.6DIAGNOSIS5iagnosis SLE ditegakkan berdasarkan kriteria .merican -heumatism.ssociation yang telah dimodifikasi pada tahun !**:. 5itemukannya ) dari!! kriteriamempunyai sensitiitas dan spesifitas sebesar *=+untuk SLE. %riteria tersebutmeliputi"!. 8alar -ash#. 5iscoid -ash6. Photosensitie). 1lserasi mulut&. .rthritis nonerosif7=. Pleuroperikarditis:. /angguan ginjala. Proteinuria @$,& gA#) h B 6, persisten ataub. .danya cast selular?. %elainan susunan saraf pusat seperti psikosis dan kejang*. /angguan hematologic seperti anemia hemolitik, leukopeni, limfopeni, dantrombositopeni!$. Petanda immunologi seperti antibody anti'59., anti Sm, dan anti fosfolipid!!. Peningkatan .ntibodi anti nuclear%riteria tersebut adalah berdasarkan ditemukannya ) dari !! gejalaAtanda di atas.7idakbolehdimasukkandalamkriteriatersebut duagejaladari !sistem, misalnyaproteinuri dan peningkatan ureum kreatinin atau anemia hemolitik dan trombositopeni.Pemer!"##$ L#%&r#'&r(m!. 4emoglobin, lekosit, hitung jenis sel, laju endap darah (LE5)#. 1rin rutin dan mikroskopik, protein k,antitatif #) jam, dan bila diperlukankreatinin urin.6. %imia darah (ureum, kreatinin, fungsi hati, ). P7, aP77 pada sindroma antifosfolipid&. Serologi .9., anti'ds59., komplemen (C6,C))=. 0oto polos thoraD Pemeriksaan serologi .9. hanya untuk a,al diagnosis, tidak diperlukan untuk monitoring. Pemeriksaan anti'ds59., dan komplemen (C6,C)) Setiap 6'= bulan pada pasien dengan penyakit ginjal aktif.Pemer!"##$ Ser&)&* +#,# SLE7es imunologik a,al yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis SLE adalah tes .9.. 7es .9. dikerjakanAdiperiksa hanya pada pasien dengan tanda dan gejala mengarah pada SLE. Pada penderita SLE ditemukan tes .9. yang positif sebesar *&'!$$+, akan tetapi hasil tes .9. dapat positif pada beberapa penyakit lain yang mempunyai gambaran klinis menyerupai SLE misalnya infeksikronis (tuberkulosis), penyakit autoimun (misalnya Mi&ed connecti'e tissue disease (8C75), artritis rematoid, tiroiditis autoimun), keganasan atau pada orang normal8Eika hasil tes .9. negatif, pengulangan segera tes .9. tidak diperlukan, tetapi perjalanan penyakit reumatik sistemik termasuk SLE seringkali dinamis dan berubah, mungkin diperlukan pengulangan tes .9. pada ,aktu yang akan datang terutama jika didapatkan gambaran klinis yang mencurigakan. 3ila tes .9. dengan menggunakan sel 4ep'# sebagai substratF negatif, dengan gambaran klinis tidak sesuai SLE umumnya diagnosis SLE dapat disingkirkan.3eberapa tes lain yang perlu dikerjakan setelah tes .9. positif adalah tes antibody terhadap antigen nuklear spesifik, termasuk anti'ds59., .nti'-ibosomal P, .nti'-9P, .nti'-o(SS.), .nti'La (SS3), .ntiphospolipid..ntibodi anti'ds59. merupakan tes spesi ik untuk SLE, jarang didapatkan pada penyakit lain dan spesifitasnya hampir !$$8eskipun anti'Sm didapatkan pada !&+ '6$+ pasien SLE, tes ini jarang dijumpai pada penyakit lain atau orang normal. 7es anti'Sm relatif spesi ik untuk SLE, dan dapat digunakan untuk diagnosis SLE. 7iter anti'Sm yang tinggi lebih spesifik untuk SLE. Seperti anti'ds59., anti'Sm yang negatif tidak menyingkirkan diagnosis.1.-DIAGNOSIS BANDING3eberapa penyakit atau kondisi di ba,ah ini seringkali mengacaukan diagnosis akibat gambaran klinis yang mirip atau beberapa tes laboratorium yang serupa, yaitu(a$ )ndierentiated connecti'e tissue diseaseb. Sindroma SjGgrenc. Sindroma antibodi antifosfolipid (.PS)d. 0ibromialgia (.9. positif)e. Purpura trombositopenik idiopatikf. Lupus imbas obatg. .rtritis reumatoid dinih. 2askulitis1..PENGELOLAANPilihan terapi tergantung dari tipe dan beratnya menifestasi klinis. Prinsippengobatanadalahuntukmenekanaktiitaspenyakit, untukmencegahprogresiitasdan memantau efek samping obat. Sampaisaat inisteroid masih digunakan sebagai9pilihanutamauntukmengendalikanaktiitaspenyakit. Steroidadalahhormoneyangberfungsi sebagai antiinflamasi dan imunoregulator, yang secara normal disekresi olehkelenjar adrenal.!. EdukasiA %onselingPada dasarnya pasien SLE memrlukan informasi yang benar dan dukungandari sekitarnyadenganmaksudagardapat hidupmandiri. Perludijelaskanakan perjalanan penyakit dan kompleksitasnya. Pasien memerlukanpengetahuan akan masalah aktiitas fisik, mengurangi atau mencegahkekambuhan antara lain dengan melindungi kulit dari paparan sinar mataharidenganmemakai tabir surya, payingatautopiF melakukanlatihansecarateratur. Pasien harus memperhatikan bila mengalami infeksi. Perlupengaturan diet agar tidak kelebihan berat badan, osteoporosis atau terjadidislipidemia. 5iperlukan informasiakan penga,asan berbagaifungsiorgan,baikberkaitandenganaktiitaspenyakit ataupunakibat pemakaianobat'obatan. #. Program -ehabilitasia. (stirahatb. 7erapi fisikc. 7erapi dengan modalitasd. Ortotike. Lain'lain6. 7erapi 8edikamentosa107abel !.6 Eenis dan 5osis Obat pada SLEPe$*&%#'#$ SLE Ber,#"#r!#$ A!'/'#" Pe$0#!'$0#.#. Pe$*&%#'#$ SLE R$*#$Pilar pengobatan pada SLE ringan dijalankan secara bersamaan danberkesinambungan serta ditekankan pada beberapa hal yang penting agar tujuan di atas tercapai, yaitu"Obat'obatan Penghilang nyeri seperti paracetamol 6 D &$$ mg, bila diperlukan. Obat anti inflamasi non steroidal (O.(9S), sesuai panduan diagnosis dan pengelolaan nyeri dan inflamasi. /lukokortikoid topikal untuk mengatasi ruam (gunakan preparat denganpotensi ringan) %lorokuin basa 6,&'),$ mgAkg 33Ahari (!&$'6$$ mgAhari) (! tablet klorokuin#&$ mg mengandung !&$ mg klorokuin basa) catatan periksa mata pada11saat a,al akan pemberian dan dilanjutkan setiap 6 bulan, sementarahidroksiklorokuin dosis &' =,& mgAkg 33A hari (#$$')$$ mgAhari) dan periksamata setiap ='!# bulan. %ortikosteroid dosis rendah seperti prednison < !$ mg A hari atau yangsetara.7abir surya" /unakan tabir surya topikal dengan sun !rotection actor sekurang'kurangnya !& (SP0 !&)%. Pe$*&%#'#$ SLE Se,#$*Pilar penatalaksanaan SLE sedang sama seperti pada SLE ringan kecualipadapengobatan. Pada SLE sedang diperlukan beberapa rejimen obat'obatan tertentu serta mengikuti protokol pengobatan yang telah ada. 8isal pada serosistis yang refrakter" #$ mg A hari prednison atau yang setara.1. Pe$*&%#'#$ SLE Ber#' #'#( Me$*#$1#m N0#2#Pilar pengobatan sama seperti pada SLE ringan kecuali pada penggunaan obat'obatannya. Pada SLE berat atau yang mengancam nya,a diberikan /lukokortikoid sistemik dan ditambahkan .gen CytotoDicA(munosupresie. K&r'!&"'er&,%ortikosteroid (%S) digunakan sebagai pengobatan utama pada pasien dengan SLE. 8eski dihubungkan dengan munculnya banyak laporan efek samping, %S tetapmerupakan obat yang banyak dipakai sebagai antiinlamasi dan imunosupresi.5osis %S yang digunakan juga berariasi. 1ntuk meminimalkan masalah interpretasi dari pembagian ini maka dilakukanlah standarisasi berdasarkan patofisiologi dan farmakokinetiknya.(ndikasi Pemberian %ortikosteroid"Pembagian dosis %S membantu kita dalam menatalaksana kasus rematik.5osis rendah sampai sedang digunakan pada SLE yang relatif tenang. 5osis sedang sampai tinggi berguna untuk SLE yang aktif. 5osis sangat tinggi dan terapi !ulse S*+ diberikan untuk krisis akut yang berat seperti pada askulitis luas, nephritis lupus, lupus cerebral.12Efek samping %ortikosteroid"Cuhsing syndrome,diabetes melitis, dislipidemia, osteoporosis, osteonekrosisAaaskular nekrosis, hipertensi, arterosklerosis, meningkatnya resiko infeksi.G)(!&!&r'!&, D&"" T$** Lupus nefritis, serebritis atau trombositopenia" )$ H =$ mg A hari (! mgAkg33) prednison atau yang setara selama )'= minggu yang kemudian diturunkan secara bertahap, dengan didahului pemberian metilprednisolon intra ena &$$ mg sampai ! g A hari selama 6 hari bertutut'turut.O%#' Im($&"(+re"#$ #'#( S'&'&!"!7erdapat beberapa obat kelompok imunosupresan A sitotoksik yang biasadigunakan pada SLE, yaitu aIatioprin, siklofosfamid, metotreksat, siklosporin,mikofenolat mofetil.Pada keadaan tertentu seperti lupus nefritis, lupus serebritis, perdarahan paru atau sitopenia, seringkali diberikan gabungan antara kortikosteroid dan imunosupresan Asitotoksik karena memberikan hasil pengobatan yang lebih baik). Pemantauan5ilakukan obserasi secara aktif menyangkut gejala dan tanda baru terkait dengan perjalanan penyakit dan efek pengobatan, baik yang dapat diperkirakan maupun tidak memerlukan pemantauan yang tepat. Proses ini dilakukan seumur hidup pasien dengan SLEa. .namnesis5emam, penurunan berat badan, kelelahan, rambut rontok meningkat, nyeri dada pleuritik, nyeri dan bengkak sendi. Pemantauan ini dilakukan setiap kali pasien datanmg berobat.b. 0isik"Pembengkakn sendi, ruam, SLEi discoid, ulkus membrane mukosa, SLEi askulitis, edema. Lakukanlah pemeriksaan fisik yang baik. 3antuan pemeriksaan dari ahli lain misalnya spesialis mata perlu dilakukan bila dicurigai adanya perburukan fungsi mata atau jika kloroJuin atau hidroksikloroJuin diberikan.c. Penunjang134ematologi (5arah ruitn), analisis rutin, kimia darah dan radiologi tergantung kondisi klinis./ambar !.6 .lgoritma 7atalaksana SLE1.3PROGNOSISPrognosis lupus tergantung pada organ yang terlibat, bila organ ital yang terlibatmaka mortalitasnya sangat tinggi. 7etapi dengan kemajuan pengobatan lupus mortalitasini jauh lebih baik dibandingkan #'6 dekade yang lalu. 14DAFTAR PUSTAKA7jokropra,iro, ., #$$:. 3uku .jar (lmu Penyakit 5alam, #6&'6)$. ,,,.pbpapdi.orgSchur P, ed. 7he clinical management of systemic lupus erythematosus, #nd ed. Philadelphia" Lippincott'-aen, !**=. 15